CAR-T、創新藥保駕護航！泰康在線丁峻峰：商保從商業屬性走向民生擔當

從國家醫保局頻繁發聲支持發展，到寫入今年政府工作報告，到最近國務院辦公廳發布《關于健全藥品價格形成機制的若干意見》再次提及……商業健康保險熱度從未如此之高。

“我們做健康險十年了，這十年來整個社會對于商業健康險在多層次醫療保障體系中扮演什么角色，理解越來越清晰。”泰康在線副總裁兼健康險事業部總經理丁峻峰說。

作為泰康保險集團旗下互聯網保險公司，泰康在線2015年成立之初就將健康險視作一大戰略性業務。近日，丁峻峰接受券商中國記者專訪，詳述了這些年商業健康險的改變，并展望了未來趨勢。

商保切實改變患者治療選擇

2025年，我國保險業健康險保費收入9973億元，財險公司是健康險重要主體。“十四五”時期，財險公司健康險從1114億元增至2274億元，增長104%。泰康在線的健康險業務也取得較快增長。

談及這些年，讓丁峻峰感受最深的不是保費數字，而是商保逐漸被認可。“以前很少人認識到商業健康險的必要性，到現在，越來越多的人開始認可購買商業健康險的必要性，并得益于商保給他們生活帶來的價值。”

回顧過往，健康險市場曾多年以重疾險為主。重疾險是“確診重大疾病即定額給付”，與消費者患病后的醫療選擇，沒有直接關系。

但自2016年百萬醫療險走熱后，特藥險、惠民保、中端醫療險創新迭出，醫療醫藥生態的服務方和保險消費者逐漸感知到醫療險的價值。與重疾險不同，醫療保險是醫療費用報銷型產品，有醫療險的患者，治療選擇和體驗可能截然不同。

丁峻峰舉了個例子。

CAR-T（細胞治療技術，可治療癌癥）120萬元/針，高額費用靠患者個人或家庭很難承擔，疊加用到CAR-T的都是病情中晚期，不少人會放棄治療。但近幾年，CAR-T市場非常蓬勃，這背后基本是靠商保支撐。“商保為很多中晚期的病人贏得了生存機會，像血液病，在接受CAR-T治療后有50%—60%的概率可以清除掉癌細胞消除。這對人的震撼是很大的。”

與CAR-T類似的還有治療腫瘤的靶向藥等創新醫藥，單次治療非常昂貴，難以納入醫保，或即使納入醫保后個人自費壓力仍很大，能用得起的人不多。這個過程中，有商保的人依靠商保治療，讓社會對商保的認識發生直觀變化。

重心從“做大籌資”到“發揮支付方作用”

談到泰康在線的健康險經營重點，丁峻峰介紹，近年有明顯變化。

前幾年，其考慮的是怎么做大籌資，精力更多放在創新產品，并通過互聯網觸達更多客戶。到近兩年，又增加了一方面考量：怎么讓產品發揮作用，讓消費者有更多獲得感，也讓商保資金真正發揮支付功能，支持到醫藥產業生態。

她介紹，一方面是更多地整合醫藥資源，增加商保客戶的獲得感。比如，針對對應適應癥的新藥好藥或原研藥，保險公司與藥品供應鏈、醫藥生態合作去共同搭建用藥通道，讓患者用到“院外藥”。現在保險公司經營健康險，已不局限于傳統風控和事后理賠，而是和醫療生態緊密結合。

另一方面是擴大保障人群，從“健康體”逐步覆蓋“帶病體”。此前，帶病體往往被健康險拒之門外，但他們更加需要健康險。保險公司近年來在保障帶病體方面做了大量工作，從開發適合的產品到提供相應健康服務，針對腫瘤患者、肝病患者的保險受到市場歡迎。

丁峻峰表示，事實上，保障帶病人群，對于保險公司來說挑戰巨大。傳統保險保健康人群，精算定價主要看疾病發生率，數據相對完整，更偏統計學。而一旦面對患病人群，情況復雜得多，要考慮他們以后可能會患病的種類、概率、疾病進展及其花費，深度涉及醫學、藥學甚至藥品經濟學，還要考慮對應的醫保政策，對保險公司能力要求指數級提高。

“我們這幾年團隊的組成、基礎設施的搭建，發生了翻天覆地的變化。”她表示，其團隊過去主要是保險精算、互聯網營銷等方面的人員，這兩年醫學、藥學、醫療、健康專業背景的人大幅增加。

商保目錄的影響與考量

圍繞商業健康險的焦點還有商保目錄。2025年12月國家醫保局發布首版《商業健康保險創新藥品目錄》（簡稱“商保目錄”），將創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著但無法納入醫保報銷的19種高值創新藥納入商保目錄。

這意味著，基本醫保報銷不了的創新藥，進入商保目錄后，將有望由商業健康險產品來報銷，從而提高患者對創新藥用藥的可及性。

“現在健康險已經不單是保險的事，而是涉及醫保、醫藥甚至醫療生態的綜合的事。”丁峻峰表示，我國創新醫藥產業快速發展，基本醫保“保基本”的定位已成共識。為了支持創新藥的發展，讓老百姓用得起這些創新藥，需要拓寬創新藥支付渠道，商保被寄予厚望。商保要與醫保錯位發展，重點保障創新藥，并滿足醫保沒有覆蓋的保障需求，滿足人們多層次的健康保障需求。

針對商保目錄的推出，丁峻峰表示，僅從目前目錄覆蓋的藥品來說，短期對商業健康險的賠付影響還不會快速顯現，目前市面上的大多數商保產品在創新藥的保障已很全面。她介紹，保險公司考量的不僅僅局限于藥品目錄本身，而是相關配套政策落地的速度，比如“三除外”政策是否會帶來潛在的藥品使用量增加以及賠付率上升。

丁峻峰表示，從保險公司角度，既要支持創新醫藥發展、提升用藥可及性，也要定價合理、保證可持續性。“商業健康險要在籌資和支付之間做一個平衡，在將新的醫藥技術納入報銷范圍時，要有定價依據，避免后續賠付過高帶來新的風險。”

從“商業性”變成“民生性”

展望未來趨勢時，丁峻峰說，健康險會從過去商業性更強的一類保險，變成一類民生性產品。

“以后中國的老百姓不會覺得有醫保就夠了，只要是有一些支付能力的人，都會選一個適合自己的健康險，或者全家一起投保。”她對這一點很有信心。

對于醫院而言，以后醫療費用也不僅只有醫保一個支付方，商保也會加入。未來的醫療場景下，隨著基礎設施完善互通，在醫院和商保系統對接后，醫院會根據患者有無商保及商保責任，來制定相應的治療方案。而對患者來說，在醫保支付、商保支付后，極大地減輕自負壓力。

丁峻峰表示，當商業健康險變成民生產品，保險公司要承擔更多社會責任，在國計民生中發揮作用。健康險的民生性不僅體現在覆蓋更多老百姓，也體現在從經濟補償的金融解決方案逐步變成健康解決方案，為健康中國的宏偉愿景貢獻力量。這對于保險公司而言更加具有挑戰性，不僅要設計健康險產品，還要重視產品的長期運營、重視服務端客戶的體驗，這些都很重要。

責編：戰術恒

排版：王璐璐

校對：祝甜婷

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