病例討論 | 一例高風(fēng)險(xiǎn)喉癌患者的零并發(fā)癥清醒插管經(jīng)驗(yàn)

喉癌在全球惡性腫瘤中占比不高，但卻是頭頸部腫瘤的重要亞型。由于腫瘤緊鄰上呼吸道，即使較小的病灶也可能導(dǎo)致氣道明顯狹窄、動(dòng)態(tài)梗阻或解剖結(jié)構(gòu)扭曲。因此，圍術(shù)期氣道管理往往是麻醉計(jì)劃的決定性環(huán)節(jié)。在此類患者中，氣道控制失敗或延遲可能導(dǎo)致嚴(yán)重低氧血癥、出血、腫瘤脫落甚至完全氣道梗阻。

傳統(tǒng)氣道管理策略各有局限性。氣管切開(kāi)術(shù)雖能在喉病變遠(yuǎn)端建立安全氣道，但屬于有創(chuàng)操作，存在出血、感染、氣胸、縱隔氣腫、氣管狹窄及吞咽困難等風(fēng)險(xiǎn)；常規(guī)全麻誘導(dǎo)：自主呼吸消失后，可能使喉腫瘤患者的部分氣道梗阻轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆Ｗ琛?/p>

因此，對(duì)于預(yù)計(jì)困難氣道的患者，清醒氣管插管是極具吸引力的策略。其成功關(guān)鍵在于充分抑制氣道反射，同時(shí)保留自主呼吸和患者配合度。超聲引導(dǎo)下喉上神經(jīng)阻滯（SLNB）作為一種有效的輔助手段，可提高氣道區(qū)域麻醉的精準(zhǔn)性，改善清醒纖維支氣管鏡插管的條件。

然而，關(guān)于超聲引導(dǎo)SLNB聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺用于帶蒂聲門(mén)下腫瘤患者的報(bào)道仍較為罕見(jiàn)。2026年4月23日，Int Med Case Rep J刊發(fā)來(lái)自武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院麻醉科的病例，對(duì)此進(jìn)行了報(bào)道。

病例

患者，男性，59歲，身高180cm，體重90kg。因聲音嘶啞30余年、近2個(gè)月明顯加重就診。既往高血壓病史20年，2型糖尿病8年，冠狀動(dòng)脈狹窄1年。

術(shù)前電子鼻咽喉鏡檢查：聲門(mén)下區(qū)右聲帶旁可見(jiàn)一帶蒂新生物（見(jiàn)圖1），有向聲門(mén)下氣管脫垂可能。擬于全身麻醉下行CO?激光顯微支撐喉鏡下喉部腫物切除術(shù)。

氣道綜合評(píng)估提示氣管插管2級(jí)困難（Mallampati II級(jí)）：導(dǎo)管經(jīng)過(guò)聲門(mén)區(qū)存在中等難度，且?guī)У俨∽兊拇嬖谑共僮骶哂休^高風(fēng)險(xiǎn)。由于聲門(mén)上氣道裝置無(wú)法繞過(guò)病灶，麻醉團(tuán)隊(duì)同時(shí)準(zhǔn)備了頸前緊急氣道（環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)或氣管切開(kāi)術(shù)）作為應(yīng)急預(yù)案。

圖1術(shù)前電子鼻咽喉鏡圖像，顯示聲門(mén)下帶蒂新生物，位于右聲帶旁。

麻醉實(shí)施過(guò)程

患者入手術(shù)室后取側(cè)臥位，給予補(bǔ)充供氧，靜脈注射氫化可的松100mg以預(yù)防氣道水腫。

鎮(zhèn)靜方案：右美托咪定40μg聯(lián)合舒芬太尼5μg，滴定至Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分2～3分（安靜、合作、對(duì)語(yǔ)言指令有反應(yīng)）。

圖2（A）甲狀舌骨膜水平橫斷面超聲圖像，白色箭頭示喉上神經(jīng)內(nèi)支；（B）白色箭頭示平面內(nèi)進(jìn)針?lè)较颉?/b>

氣道阻滯方案（GE12L-RS線陣探頭，8～12MHz）：

①雙側(cè)超聲引導(dǎo)SLNB：探頭橫置于舌骨水平，向尾側(cè)移動(dòng)識(shí)別甲狀舌骨膜及喉上神經(jīng)內(nèi)支所在平面（圖2A）；采用平面內(nèi)進(jìn)針?lè)ǎ▓D2B），確認(rèn)針尖位置及局麻藥擴(kuò)散后，每側(cè)注入0.5%利多卡因4mL。

②環(huán)甲膜穿刺：同一探頭橫斷面掃描識(shí)別甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間的環(huán)甲膜（薄層高回聲結(jié)構(gòu)，圖3A），縱斷面進(jìn)一步確認(rèn)（圖3B）；平面內(nèi)進(jìn)針，回抽見(jiàn)氣泡確認(rèn)針尖在氣管腔內(nèi)。

③會(huì)厭及聲門(mén)周圍區(qū)域：經(jīng)喉部噴霧導(dǎo)管噴入2%利多卡因行表面麻醉。

圖3（A）環(huán)甲膜橫斷面超聲圖像，白色箭頭示位于甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間的環(huán)甲膜；（B）環(huán)甲膜縱斷面超聲圖像，白色箭頭示環(huán)甲膜。

在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下順利完成清醒氣管插管，全程無(wú)需中斷操作的嗆咳或抵抗動(dòng)作，一次性插管成功。確認(rèn)導(dǎo)管位置后，以舒芬太尼20μg、環(huán)泊酚30mg、維庫(kù)溴銨8mg誘導(dǎo)全麻，丙泊酚+瑞芬太尼持續(xù)輸注維持麻醉。手術(shù)結(jié)束前30min在深麻醉下進(jìn)行氣管深部吸引，術(shù)畢待患者達(dá)到拔管標(biāo)準(zhǔn)后順利拔管。

研究者在7個(gè)預(yù)設(shè)時(shí)間點(diǎn)記錄了客觀生理參數(shù)（詳見(jiàn)表1）。全程SpO?維持在96%～100%，無(wú)一次缺氧事件；收縮壓/舒張壓波動(dòng)于131～183/68～102mmHg，心率44～78次/min，呼吸頻率14～22次/min。恢復(fù)期出現(xiàn)一過(guò)性心率低谷（44次/min），未超出預(yù)設(shè)臨床預(yù)警閾值，密切監(jiān)測(cè)后自行恢復(fù)。

麻案精析的評(píng)述

本例的核心挑戰(zhàn)并非聲門(mén)顯露困難，而在于導(dǎo)管通過(guò)或病灶受到刺激可能引發(fā)劇烈嗆咳、出血、腫物移位乃至完全性氣道梗阻。已發(fā)表文獻(xiàn)一致表明，活動(dòng)性或體積較大的喉部病變?cè)谌檎T導(dǎo)期間存在重大風(fēng)險(xiǎn)——肌肉張力消失與正壓通氣可能加重動(dòng)態(tài)梗阻或誘發(fā)腫物移位。

既往文獻(xiàn)的相關(guān)報(bào)道見(jiàn)下表：

本方案的核心創(chuàng)新在于將超聲引導(dǎo)與上、下氣道聯(lián)合麻醉融為一體，而非單純使用SLNB。

（1）超聲引導(dǎo)優(yōu)勢(shì)：傳統(tǒng)體表標(biāo)志法SLNB在頸部解剖變異時(shí)可靠性下降，且存在血管誤穿風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)時(shí)超聲可直接顯示甲狀舌骨膜，使局麻藥更精準(zhǔn)地沉積于喉上神經(jīng)內(nèi)支周圍。

（2）機(jī)制互補(bǔ)性：?jiǎn)渭僑LNB僅能抑制聲門(mén)上及聲門(mén)感覺(jué)傳入，對(duì)于帶蒂聲門(mén)下病變而言，導(dǎo)管通過(guò)或氣流誘發(fā)的腫物運(yùn)動(dòng)仍可能激發(fā)嗆咳反射。環(huán)甲膜穿刺將麻醉范圍延伸至聲門(mén)下黏膜，實(shí)現(xiàn)更全面的感覺(jué)阻滯。兩者相輔相成，構(gòu)成針對(duì)活動(dòng)性聲門(mén)下病變病理生理特點(diǎn)的靶向全氣道麻醉方案。

（3）風(fēng)險(xiǎn)防控：需特別關(guān)注血管誤穿及局麻藥全身毒性反應(yīng)。本例通過(guò)實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)、平面內(nèi)進(jìn)針、反復(fù)回抽、分次注射、控制總劑量及持續(xù)監(jiān)測(cè)等綜合措施加以預(yù)防，并備妥壓迫止血器材及脂肪乳劑急救藥物。

本例為麻醉科醫(yī)生提供了一條介于“危險(xiǎn)的全麻快誘導(dǎo)”與“創(chuàng)傷性預(yù)防性氣管切開(kāi)”之間的務(wù)實(shí)中間路徑。尤其對(duì)于合并高血壓、糖尿病、冠狀動(dòng)脈狹窄等心血管合并癥的患者，避免劇烈的交感應(yīng)激反應(yīng)尤為重要。圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)及氧合監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)支持了該方案在高心血管風(fēng)險(xiǎn)患者中的可行性。

局限性方面：①本研究為單中心單例報(bào)道，技術(shù)的可推廣性（尤其對(duì)于固定浸潤(rùn)性病變或基線氣道梗阻嚴(yán)重者）尚不明確；②鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛的客觀量化評(píng)分未實(shí)時(shí)記錄，患者舒適度只能從麻醉記錄中定性描述；③未設(shè)計(jì)中遠(yuǎn)期隨訪，無(wú)法評(píng)估氣道阻滯后的喉部感覺(jué)、發(fā)音及誤吸風(fēng)險(xiǎn)的細(xì)微變化；④單例無(wú)并發(fā)癥的結(jié)果僅支持定性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，尚需大樣本前瞻性研究進(jìn)一步界定適應(yīng)證、可重復(fù)性及安全性。

總之，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)喉部腫瘤的精選患者，超聲引導(dǎo)SLNB聯(lián)合環(huán)甲膜穿刺可為清醒氣管插管提供可靠、微創(chuàng)的氣道麻醉方案。該技術(shù)架起了危險(xiǎn)的傳統(tǒng)誘導(dǎo)與預(yù)防性外科氣道之間的橋梁，有望在提高氣道安全性的同時(shí)，降低操作創(chuàng)傷。

原始文獻(xiàn)：

Chen M, Luan J, Chen D, Hu L, Long H. Ultrasound-Guided Superior Laryngeal Nerve Block Combined with Cricothyroid Membrane Puncture for Awake Tracheal Intubation in a Patient with a Laryngeal Tumor: A Case Report and Literature Review. Int Med Case Rep J. 2026;19:589800.