搞懂醫(yī)保基本概念，輕松讀懂醫(yī)院賬單“省錢密碼”

每次保子們看病結(jié)算時(shí)

是否對賬單上的“自付”“自費(fèi)”

“起付線”一頭霧水？

明明參加了醫(yī)保

為啥有些費(fèi)用還要自己掏腰包？

本期將帶大家了解醫(yī)保基本概念

讀懂醫(yī)保結(jié)算單

讓每一分錢都花得明明白白！

起付線（門檻費(fèi)）

Q

為啥一模一樣的項(xiàng)目我這個月報(bào)銷的錢比上個月少？這個起付線和門檻費(fèi)是啥錢？我可不可以一次性交了？

每年年初，咨詢以上問題的門診患者明顯增多，這大部分是因?yàn)槠鸶毒€的問題。

起付線是醫(yī)保開始報(bào)銷的最低費(fèi)用門檻。只有醫(yī)療費(fèi)用超過這個金額，醫(yī)保才會按比例報(bào)銷，它不是額外繳納的，也無法一次性交夠，是參保人保險(xiǎn)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用中的一部分。起付線是按自然年度計(jì)算，即從每年的1月1日到12月31日，所以部分患者在年初因扣繳門檻費(fèi)，導(dǎo)致報(bào)銷金額不一致。

起付線標(biāo)準(zhǔn)受多種因素影響，不同地區(qū)、不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)、不同參保類別、門診和住院的起付線標(biāo)準(zhǔn)均存在一定差異，具體標(biāo)準(zhǔn)需咨詢參保地醫(yī)保局。

A

報(bào)銷比例

Q

為什么我在社區(qū)買藥比大醫(yī)院便宜喃？是不是醫(yī)院價(jià)格搞錯了喲？同樣的藥為什么其他人花的錢還少一些喃？

針對上述疑問，需要知道報(bào)銷比例并不是每個人都是一樣的，主要和以下幾種因素有關(guān)：

（1）參保地區(qū)：不同的統(tǒng)籌地區(qū)，醫(yī)保報(bào)銷待遇不同。

（2）參保類型差異：職工醫(yī)保面向在職職工及靈活就業(yè)人員，由單位和個人每月共同繳費(fèi)。居民醫(yī)保針對非從業(yè)居民，每年交一次費(fèi)用。因?yàn)槔U費(fèi)方式不一致，繳費(fèi)額度不同，醫(yī)保額度也不同。

（3）醫(yī)院等級影響：為鼓勵分級診療，等級越高的醫(yī)院報(bào)銷比例越低，社區(qū)醫(yī)院報(bào)銷比例最高。

A

封頂線

Q

為什么我這個月1分錢都沒報(bào)銷呢？醫(yī)保出問題了嗎？我住院費(fèi)用很高，負(fù)擔(dān)大，是不是所有費(fèi)用都可以報(bào)銷？

醫(yī)保報(bào)銷是有上限的，即封頂線。封頂線是醫(yī)保基金在一個年度內(nèi)對參保人支付的最高限額。當(dāng)參保人在一年內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷累計(jì)達(dá)到封頂線后，超出部分就不能再通過基本醫(yī)保報(bào)銷了。對于超過封頂線的高額醫(yī)療費(fèi)用，患者可以通過參加大病保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)等途徑來獲得進(jìn)一步的保障。

A

自費(fèi)、自付、超限價(jià)自費(fèi)

Q

這個結(jié)算單上面自付費(fèi)用是什么？跟自費(fèi)費(fèi)用是不是重復(fù)計(jì)算了？

首先，自付費(fèi)用是屬于醫(yī)保目錄內(nèi)，但需個人先行自付一定比例，剩下部分再納入醫(yī)保報(bào)銷，如乙類藥品、納入醫(yī)保報(bào)銷的部分診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等。（如一個乙類藥品的價(jià)格是500元，個人需要先行負(fù)擔(dān)10%，那么這500×10%=50元就是自付金額）。而自費(fèi)費(fèi)用是完全不在醫(yī)保目錄內(nèi)，需全額自費(fèi)，如某些進(jìn)口特效藥、高端檢查項(xiàng)目。

A

Q

如何知道自己就醫(yī)結(jié)算時(shí)報(bào)銷了多少？自付了多少呢？

理解上述概念后，可以輕松學(xué)會自己讀懂醫(yī)保結(jié)算單。以四川省醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算單為例：

①醫(yī)療費(fèi)總額：此次就醫(yī)產(chǎn)生的總醫(yī)療費(fèi)用。

②全自費(fèi)金額：醫(yī)保不予報(bào)銷的費(fèi)用；

③超限價(jià)自費(fèi)金額：是指部分藥品、醫(yī)用耗材等實(shí)行限價(jià)支付，超出限價(jià)以上的部分全部由個人自付，比如說一個醫(yī)用耗材的價(jià)格是1000元，醫(yī)保基金的最高支付限額為800元，那剩下的這200元就叫超限價(jià)自費(fèi)；

④比例自付金額：主要是指乙類藥品、納入醫(yī)保報(bào)銷的部分診療項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等需要個人先行負(fù)擔(dān)的部分。

⑤實(shí)際起付金額：起付線（門檻費(fèi)）。

⑥符合政策范圍金額：醫(yī)療費(fèi)總額-全自費(fèi)金額-超限價(jià)自費(fèi)金額-比例自付金額。

⑦基金支付總額：（符合政策范圍金額-實(shí)際起付金額）×報(bào)銷比例+大額補(bǔ)助基金。

A

圖源：“中國職工保險(xiǎn)互助會成都辦事處”微信公眾號

來源：成都醫(yī)保