全子宮切除術(shù)，刀頭斷裂遺留體內(nèi)無(wú)法取出，醫(yī)院被判承擔(dān)95%責(zé)任

案情簡(jiǎn)介

患者徐女士（52歲）因陰道不規(guī)則流血癥狀到醫(yī)院住院治療，臨床診斷為：異常子宮出血、子宮平滑肌瘤。2日后行全麻下腹腔鏡下全子宮+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，手術(shù)過(guò)程中，探查大網(wǎng)膜發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)出血，在使用超聲刀止血過(guò)程中，超聲刀一側(cè)刀頭斷裂至大網(wǎng)膜區(qū)域，因查找困難，在未經(jīng)患者家屬簽字同意下，進(jìn)行了開(kāi)腹手術(shù)尋找刀頭殘端，在反復(fù)尋找未果后，與家屬交代術(shù)中情況縫合皮膚切口，電動(dòng)刀頭仍遺留在患者體內(nèi)。術(shù)后8天患者出院，出院后到其他乙醫(yī)院檢查治療，現(xiàn)電動(dòng)刀頭仍遺留在患者體內(nèi)。

患者認(rèn)為因醫(yī)院醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致電動(dòng)刀頭遺留體內(nèi)，致其遭受嚴(yán)重身心損害，起訴要求賠償各項(xiàng)損失共計(jì)19萬(wàn)余元。

法院審理

醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)認(rèn)為，醫(yī)方醫(yī)療行為存在過(guò)錯(cuò)，與患者的電動(dòng)刀頭遺留體內(nèi)損害后果之間存在因果關(guān)系，醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)參與度（原因力大小）以主要作用為宜（95%)。患者有必要行二次手術(shù)治療，取出遺留體內(nèi)的電動(dòng)刀頭。

醫(yī)院認(rèn)為鑒定機(jī)構(gòu)劃分參與度比例超越其權(quán)限范圍。醫(yī)方根據(jù)患者自身情況，經(jīng)嚴(yán)格討論及與患者仔細(xì)溝通告知后進(jìn)行手術(shù)，近結(jié)束時(shí)術(shù)中探查大網(wǎng)膜發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)出血，使用超聲刀止血，止血過(guò)程中，超聲刀一側(cè)刀頭斷裂至大網(wǎng)膜區(qū)域。X光照射下，可見(jiàn)刀頭顯影，反復(fù)尋找無(wú)果。上報(bào)醫(yī)務(wù)科及院長(zhǎng)，院領(lǐng)導(dǎo)指示：需繼續(xù)尋找。給予行開(kāi)腹手術(shù)，請(qǐng)外科主任臺(tái)上探查，反復(fù)探查仍無(wú)結(jié)果。電話請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)院教授，教授指示：刀頭的材料為鈦合金且較小，留于腹腔對(duì)患者無(wú)任何損傷，若繼續(xù)尋找可能造成更大損傷。與患者家屬交代術(shù)中情況，家屬表示同意不再繼續(xù)尋找，結(jié)束手術(shù)。目前患者處于恢復(fù)期中，未發(fā)現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

一審法院認(rèn)為，雙方對(duì)存在醫(yī)療關(guān)系的事實(shí)均無(wú)異議，雖對(duì)鑒定結(jié)論存在異議，但均未提交書面重新鑒定申請(qǐng)，且該鑒定機(jī)構(gòu)具備資質(zhì)，雙方均到場(chǎng)參與鑒定過(guò)程，故對(duì)鑒定結(jié)論予以采信，醫(yī)方按照95%承擔(dān)賠償責(zé)任。二次手術(shù)治療費(fèi)用待該費(fèi)用實(shí)際產(chǎn)生后另行主張，判決賠償患者各項(xiàng)損失共計(jì)8萬(wàn)余元。

醫(yī)院不服，提起上訴。其認(rèn)為過(guò)錯(cuò)主要責(zé)任應(yīng)該按照70%承擔(dān)，鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)參與度的結(jié)論是不能具體劃分比例的，屬于以鑒代裁，超越其權(quán)限范圍，變相侵害了醫(yī)院的合法權(quán)益，故而該鑒定結(jié)論是錯(cuò)誤的，鑒定費(fèi)用醫(yī)院不應(yīng)當(dāng)承擔(dān)。

二審法院判決駁回上訴，維持原判。

法律簡(jiǎn)析

在醫(yī)療診療活動(dòng)中，每一次手術(shù)操作都承載著患者的生命健康期待，而任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽、違規(guī)，都可能引發(fā)難以挽回的醫(yī)療損害，進(jìn)而觸發(fā)醫(yī)療糾紛。醫(yī)療器械或異物遺留患者體內(nèi)，是醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中的一類特殊類型。從法律性質(zhì)上看，這類案件具有損害結(jié)果外在客觀的特點(diǎn)——異物遺留體內(nèi)的事實(shí)，通過(guò)影像學(xué)檢查或其他檢查手段即可確認(rèn)，不同于需要依賴專家判斷的“診療方案選擇是否合理”類案件。這使得過(guò)錯(cuò)與損害后果的證明難度相對(duì)較低。

本案的特殊性在于異物并非傳統(tǒng)意義上的“清點(diǎn)遺漏物品”，如紗布、紗墊、縫針等，而是術(shù)中突發(fā)斷裂的超聲刀刀頭。超聲刀是腹腔鏡手術(shù)中常用的能量器械，通過(guò)高頻振動(dòng)實(shí)現(xiàn)組織凝固和切割，具有止血效果好、切割精確、熱損傷小等優(yōu)點(diǎn)。然而，超聲刀并非絕對(duì)安全。本案涉及兩方面的法律問(wèn)題：一是超聲刀斷裂是否屬于醫(yī)療器械質(zhì)量缺陷？如果是，患者可依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》的相關(guān)規(guī)定向醫(yī)療器械生產(chǎn)者或醫(yī)療機(jī)構(gòu)請(qǐng)求賠償，醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償后也可向生產(chǎn)者追償。二是即便超聲刀斷裂系產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題，醫(yī)方在斷裂發(fā)生后的處置行為，包括尋找刀頭的操作過(guò)程、未經(jīng)知情同意實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)、終止尋找的決策等是否構(gòu)成獨(dú)立的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，仍需另行評(píng)價(jià)。

在司法實(shí)踐中，超聲刀斷裂的成因分析通常需要考慮以下因素：1、操作技術(shù)因素，包括刀頭與組織或金屬器械的接觸角度、施加力度、使用時(shí)長(zhǎng)等；2、器械本身的質(zhì)量因素，包括刀頭的材料疲勞程度、生產(chǎn)工藝缺陷、既往使用次數(shù)等；3、維護(hù)保養(yǎng)因素，包括術(shù)前檢查是否到位、消毒滅菌過(guò)程是否對(duì)器械造成損傷等。本案中，鑒定機(jī)構(gòu)認(rèn)定醫(yī)方存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)且過(guò)錯(cuò)參與度達(dá)95%，這意味著鑒定意見(jiàn)并未將全部責(zé)任歸咎于產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題，很大程度上是因?yàn)獒t(yī)方在刀頭斷裂后的處置過(guò)程中存在多處過(guò)錯(cuò)，這些過(guò)錯(cuò)直接導(dǎo)致了刀頭遺留體內(nèi)這一損害后果的發(fā)生。

告知義務(wù)是醫(yī)療法律的核心制度之一，其法理基礎(chǔ)在于對(duì)患者自主決定權(quán)的尊重和保護(hù)。從告知義務(wù)的法律構(gòu)成來(lái)看，本案中醫(yī)方存在以下兩方面的違規(guī)之處。其一，在實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)這一超出原定手術(shù)范圍的醫(yī)療措施時(shí)，未取得患者近親屬的明確同意。全麻狀態(tài)下的患者不具備同意能力，其近親屬是法定的知情同意代理人。醫(yī)方在未與家屬溝通、未取得家屬簽字的情況下直接實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)，即便其出發(fā)點(diǎn)是為了盡快找到斷裂刀頭、減少患者損傷，但這種“善意”也不能使其免除違反告知義務(wù)的法律責(zé)任。

其二，在決定終止尋找、將刀頭遺留體內(nèi)時(shí)，醫(yī)方雖然事后與家屬進(jìn)行了溝通并聲稱“家屬表示同意不再繼續(xù)尋找”，但在鑒定和訴訟過(guò)程中，該同意的事實(shí)認(rèn)定可能面臨舉證困難。根據(jù)“誰(shuí)主張誰(shuí)舉證”的原則，醫(yī)方主張家屬同意終止尋找，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的舉證責(zé)任。如果醫(yī)方未能提供家屬簽字同意的書面記錄，僅憑病歷中的單方記載，法院很難予以予采信。即便家屬確實(shí)口頭表示同意，在沒(méi)有充分告知風(fēng)險(xiǎn)的情況下取得的同意，也存在一定的瑕疵。故此，如果醫(yī)方在刀頭斷裂后能夠通過(guò)腹腔鏡手段找到并取出刀頭，或者至少在實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)前取得患者家屬的知情同意，醫(yī)方的責(zé)任將會(huì)有所不同。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實(shí)案例改編，為保護(hù)當(dāng)事人隱私均采用化名）

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