病例報(bào)道｜一例氣管切開術(shù)中突發(fā)雙側(cè)氣胸、縱隔氣腫的救治與分析

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上氣道梗阻行氣管切開術(shù)中并發(fā)嚴(yán)重雙側(cè)氣胸、縱隔氣腫和皮下氣腫一例

馬滿姣 黃會(huì)真 張秀華 馬璐璐 申樂

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科

通信作者：馬璐璐

Email: malulu@pumch.cn

患者，男，56歲，174 cm，60 kg，ASA Ⅳ級(jí)，因“進(jìn)行性呼吸困難”入我院急診搶救室。入院后發(fā)現(xiàn)未控制的高血壓，平素血壓未監(jiān)測(cè)。3年半前曾于外院行喉部腫瘤局部切除術(shù)，具體不詳。入院前7個(gè)月，患者出現(xiàn)以吸氣相為主的呼吸困難，且癥狀進(jìn)行性加重，未進(jìn)一步診治，近3 d表現(xiàn)為端坐呼吸、無(wú)法吞咽及言語(yǔ)。入院后血?dú)夥治觯簆H 7.37，PaCO2 48 mmHg，PaO2 93 mmHg，HCO3- 26 mmol/L，Lac 1.6 mmol/L。頸部CT：喉前庭變窄、環(huán)狀軟骨變形，周圍見軟組織密度。胸部CT：右肺上葉和雙肺下葉多發(fā)淡片影及索條影，考慮炎性病變可能，支氣管管腔內(nèi)可見痰栓。直接喉鏡：腫塊病變幾乎完全阻塞聲門，聲帶和聲門下部分均不可見，雙側(cè)杓狀軟骨明顯水腫。耳鼻喉科予以氫化可的松100 mg靜脈滴注、布地奈德1 mg霧化吸入以減輕喉部水腫，并經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用厄他培南1 g治療肺部感染。經(jīng)上述處理后，患者呼吸困難癥狀逐漸緩解，可平臥。擬于局部麻醉下行“氣管切開術(shù)”。

患者入室后立即建立靜脈通路、生命體征監(jiān)測(cè)，HR 120～140次/分，BP 158/88 mmHg（烏拉地爾25 mg/h持續(xù)靜脈泵注），SpO2 100%（鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min），RR 25次/分，可見“三凹征”。靜脈注射咪達(dá)唑侖1 mg并完成局部麻醉浸潤(rùn)后，手術(shù)開始。鑒于對(duì)氣管切開術(shù)中可能觸及聲門下腫物的顧慮，耳鼻喉科醫(yī)師在胸骨上窩約1橫指處作長(zhǎng)約3 cm橫切口，逐層切開皮膚及皮下組織。在分離頸前軟組織過(guò)程中，患者突然主訴胸痛，無(wú)法耐受手術(shù)操作。隨后，患者胸痛癥狀持續(xù)加劇，SpO2 降至70%，改面罩FiO2 100%，意識(shí)消失。麻醉科醫(yī)師迅速托舉患者下頜開放氣道，保留患者自主呼吸，VT 200～270 ml，RR 20～28次/分，監(jiān)測(cè)到呼吸末二氧化碳波形，PETCO2最高達(dá)64 mmHg。體格檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部皮下氣腫，雙上肺野呼吸音消失。耳鼻喉科上級(jí)醫(yī)師到場(chǎng)探查手術(shù)區(qū)域，確認(rèn)為“左側(cè)胸膜破裂”。基于氣胸診斷，胸外科醫(yī)師到場(chǎng)，于左側(cè)第2肋間置入胸腔閉式引流管。同時(shí)，麻醉科醫(yī)師建立左側(cè)橈動(dòng)脈有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)和股深靜脈通路。查動(dòng)脈血?dú)猓‵iO2 100%）：pH 7.069，PaCO2 116 mmHg，PaO2 56.5 mmHg，HCO3- 22 mmol/L，Lac 2.1 mmol/L。胸腔閉式引流管置入后，SpO2 逐步回升至100%，但BP逐漸下降至82/50 mmHg，停止泵注烏拉地爾，改持續(xù)泵注去甲腎上腺素0.20 μg·kg-1·min-1，維持BP 100～130/60～80 mmHg。

耳鼻喉科醫(yī)師順利完成氣管切開術(shù)，置入8號(hào)硅膠氣切管，過(guò)程中未見氣管后壁損傷。通過(guò)二氧化碳監(jiān)測(cè)確認(rèn)位置正確后，充氣套囊并固定氣切管。麻醉科醫(yī)師予全身麻醉藥：靜脈注射咪達(dá)唑侖2 mg和芬太尼100 μg，吸入2.5%七氟醚，靜脈注射羅庫(kù)溴銨25 mg。胸外科醫(yī)師行左側(cè)胸膜破口修補(bǔ)，并探查右側(cè)胸膜，未見明顯損傷。因右上肺呼吸音消失，完善床旁肺超聲：左側(cè)胸膜滑動(dòng)征存在，右側(cè)未見胸膜滑動(dòng)征。床旁胸部X線片（圖1）：右側(cè)氣胸，右側(cè)頸部及胸壁存在可疑皮下氣腫和縱隔氣腫。胸外科醫(yī)師在右側(cè)第2肋間行胸腔閉式引流術(shù)。離室前復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓‵iO2 100%）：pH 7.387，PaCO2 46 mmHg，PaO2 203 mmHg，HCO3- 26.3 mmol/L，Lac 1.6 mmol/L。

手術(shù)結(jié)束后，患者帶氣切管、雙側(cè)胸腔閉式引流管、輸注去甲腎上腺素0.15 μg·kg-1·min-1轉(zhuǎn)運(yùn)至重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit， ICU）進(jìn)行治療。入ICU后，患者生命體征趨于穩(wěn)定，2 h后去甲腎上腺素減停，泵注烏拉地爾控制血壓。術(shù)后8 h復(fù)查胸部X線片：肺部復(fù)張良好。患者成功脫離機(jī)械通氣支持。術(shù)后第1天，患者病情穩(wěn)定，轉(zhuǎn)回耳鼻喉科病房繼續(xù)治療。術(shù)后第3天，復(fù)查胸部CT：咽旁間隙、縱隔內(nèi)積氣，下頜、頸部、胸壁皮下氣腫（圖2），但仍有雙下肺膨脹不全。術(shù)后第5天左肺復(fù)張完全后，拔除左側(cè)胸腔引流管。術(shù)后第8天右肺復(fù)張完全后，拔除右側(cè)胸腔引流管。在氣管切開術(shù)后1個(gè)月，患者接受“全喉切除術(shù)”，隨后進(jìn)行放化療綜合治療，后恢復(fù)可。

討論氣管切開術(shù)作為一種常見的手術(shù)方式，主要用于處理存在氣道阻塞問題或需要長(zhǎng)期機(jī)械通氣的病例［1］。該手術(shù)通常被認(rèn)為是一種安全的操作，但即刻出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥（如出血、氣胸、縱隔氣腫、氣管后壁穿孔和死亡）的發(fā)生率為0.7%～6.0%［2］。經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（percutaneous dilatation tracheostomy， PDT）引發(fā)雙側(cè)氣胸、皮下氣腫及縱隔氣腫的病例不乏文獻(xiàn)報(bào)道［3-4］，而傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)中此類情況相對(duì)少見［5］。合并嚴(yán)重上呼吸道梗阻的患者,發(fā)生雙側(cè)氣胸、皮下氣腫及縱隔氣腫等風(fēng)險(xiǎn)增加，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)鑒別診斷、制定決策并實(shí)施治療。

本例患者因病情需要，切口位置選擇偏低，探查發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸膜破損，是導(dǎo)致左側(cè)氣胸發(fā)生的最可能原因。與全身麻醉相比，清醒狀態(tài)下的氣管切開術(shù)后即刻并發(fā)癥（如氣胸）風(fēng)險(xiǎn)更高，這主要?dú)w因于手術(shù)過(guò)程中患者的掙扎、喘息或咳嗽動(dòng)作可能導(dǎo)致會(huì)導(dǎo)致胸膜頂上移［6］。而鎮(zhèn)靜可能加重梗阻氣道的通氣負(fù)擔(dān)，因此，部分醫(yī)療中心在清醒氣管切開術(shù)中不使用任何鎮(zhèn)靜藥物［1］。對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難的患者，應(yīng)盡量在局部麻醉下完成氣管切開術(shù)，慎重給予任何鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。氣管切開時(shí)意外直接損傷胸膜導(dǎo)致的氣胸,與PDT中發(fā)生氣胸的主要原因（氣管后壁穿孔）存在本質(zhì)差異［7］。

氣管前筋膜損傷后，空氣易在頸深部積聚，進(jìn)而誘發(fā)縱隔氣腫。縱隔氣腫通常被認(rèn)為是良性狀況，但進(jìn)展為氣胸可能導(dǎo)致呼吸功能受損。雖然不能完全排除氣切切口同時(shí)損傷雙側(cè)胸膜導(dǎo)致雙側(cè)氣胸，但在明確存在右側(cè)氣胸后，胸外科醫(yī)師探查氣切切口右側(cè)區(qū)域，未見明顯右側(cè)胸膜損傷，故推測(cè)本例患者縱隔內(nèi)壓力的異常升高致右側(cè)縱隔胸膜破裂［8］，從而引發(fā)右側(cè)氣胸。此外，雙側(cè)胸膜腔內(nèi)積聚的氣體還可能直接彌散至皮下組織，導(dǎo)致皮下氣腫的發(fā)生［3］。雖然皮下氣腫并不是氣胸的特異性表現(xiàn)，但若在氣管切開術(shù)中觀察到皮下氣腫現(xiàn)象，應(yīng)高度懷疑氣道損傷及氣胸的可能。

在發(fā)生雙側(cè)氣胸的緊急情況下，迅速且精準(zhǔn)的識(shí)別與處理對(duì)于保障患者生命安全至關(guān)重要。基于呼吸困難、氧飽和度顯著下降、皮下氣腫形成以及呼吸音消失等典型臨床表現(xiàn)，可借助胸部X線片或肺超聲進(jìn)行氣胸的臨床診斷。相較于傳統(tǒng)的胸部X線片，肺超聲在氣胸檢測(cè)方面具有更高的敏感性［7］。在雙側(cè)氣胸治療過(guò)程中，若一側(cè)氣胸已得到有效處理，而另一側(cè)氣胸仍持續(xù)存在，則可能引發(fā)縱膈擺動(dòng)，進(jìn)而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，此時(shí)可能需要應(yīng)用血管活性藥以維持血壓穩(wěn)定。針對(duì)本例患者失去意識(shí)時(shí)未嘗試氣管插管的決策，主要基于以下考慮：首先,術(shù)前直接喉鏡檢查和CT檢查已明確顯示患者存在困難插管情況，使得氣管插管操作極具挑戰(zhàn)性，且反復(fù)嘗試氣管插管可能加劇上呼吸道梗阻，導(dǎo)致通氣更加困難甚至完全無(wú)法通氣。此外，當(dāng)時(shí)患者仍保留有自主呼吸功能，通過(guò)抬下頜可以維持SpO2在70%以上。因此，將時(shí)間耗費(fèi)在成功率極低的插管嘗試上，無(wú)疑會(huì)加劇患者的低氧血癥。最后，有文獻(xiàn)［3，8］報(bào)道正壓通氣可能會(huì)加劇氣胸進(jìn)展。

綜上所述，嚴(yán)重上氣道梗阻患者在局部麻醉下行氣管切開術(shù)，應(yīng)避免切口位置過(guò)低，慎重加用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，若發(fā)生低氧血癥、皮下氣腫，需警惕氣胸的發(fā)生，一旦發(fā)生雙側(cè)氣胸，需立即行胸腔閉式引流、循環(huán)支持等針對(duì)性治療，從而確保患者安全。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2026.05.020