心臟外科S3指南：血流動力學監測與救治要點

今天給大家介紹德國S3級心臟外科患者重癥監護指南，先介紹2010版本，再介紹更新后的2018版本，指南非常經典、權威、沿用至今，目前暫無更新版本。在醫學領域（特別是在德國和歐洲的醫學體系中），“S3級”是指臨床指南中質量等級最高、制定過程最嚴謹的級別。當你看到S3級指南時，它意味著：這份建議不是某一個醫生的經驗談，而是人類目前在這個領域所能達到的最科學、最權威、經過多方論證的集體智慧總結。它是可以直接指導醫生“在什么情況下該做什么”的黃金法則。

心臟外科患者重癥監護S3級指南：血流動力學監測與心血管系統

摘要

血流動力學監測、充足的容量治療以及正性肌力藥物和血管升壓藥的使用是心臟外科患者術后重癥監護的基礎原則。本S3級指南的目標是評估基于循證醫學的建議，并為監測和治療定義目標。結合臨床情況評估不同的血流動力學參數，有助于制定治療方案并確定評估治療效果的目標標準。

迄今為止，僅在心臟外科術后治療的部分領域存在指南（如肺動脈導管或經食道超聲心動圖的使用）。德國胸心血管外科學會（DGTHG）和德國麻醉與重癥醫學學會（DGAI）通過制定S3共識治療指南，致力于確保和提高心臟外科術后重癥醫學的質量。

本指南旨在評估現有監測方法的適應癥、程序、預測價值、局限性、禁忌癥及風險。此外，還將闡述容量替代、正性肌力支持、血管活性藥物、血管擴張藥、正性肌力血管擴張藥（Inodilators）、鈣增敏劑及主動脈內球囊反搏（IABP）的差異化治療。

本指南遵循德國科學醫學學會協會（AWMF）的指南制定建議，關鍵信息經兩次共識會議審定。

關鍵詞： 重癥醫學、心臟外科、監測、容量治療、正性肌力與血管活性藥物

引言

血流動力學監測、充足的容量治療以及正性肌力藥物和血管升壓藥的使用是心臟外科術后重癥監護的核心。治療算法的支柱是適當測量和記錄血流動力學數據。在實施高級治療方案前，必須結合患者的整體臨床表現評估測量值。

方法

制定過程

本指南遵循AWMF和醫學質量中心（?ZQ）的循證醫學要求。由核心專家組通過系統的文獻搜索和證據評估制定，包括以下步驟：

• 定義主要課題的搜索標準。

• 系統回顧科學文獻、現有指南及專家意見。

• 使用證據標準評估文獻。

• 討論草案和核心陳述，并整合內部證據（專家經驗）。

文獻搜索

在Cochrane、PubMed/Medline和Embase數據庫中進行自動搜索。

1990年至2005年：檢索到9064篇文章，最終選定363篇用于指南制定。

2005年至2009年（更新）：檢索到3494篇文章，選定254篇。

證據等級依據2009年牛津循證醫學中心標準。

推薦等級（GoR）說明：

A級：強推薦，“應當”（Should）

B級：推薦，“推薦/建議”（Might）

0級：開放性推薦，“可以”（Can）

基礎監測

ICU中的危重患者需要充足的血流動力學監測。心臟外科術后標準監測應包括：

• 心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度。

• 有創血壓測量、中心靜脈壓（CVP）。

• 液體平衡（傷口引流、出入量）、體溫。

• 動脈和中心靜脈血氣分析（采樣頻率由臨床方案決定）。

高級血流動力學監測

• 超聲心動圖

經食道超聲心動圖（TEE）在冠狀動脈和瓣膜手術中非常有效。與傳統監測相比，TEE可提供額外信息（增加13-45%），并在10-52%的病例中影響治療方案（如容量和兒茶酚胺治療或手術決策）。TEE的優勢在于安裝相對較快，但缺點是不能提供持續監測，且依賴操作者的培訓和設備。安全性方面，嚴重胃腸道并發癥發生率約為1.2%。

• 經肺熱稀釋法與校準脈搏輪廓分析

這是肺動脈導管（PAC）在血流動力學不穩定狀態下測量心輸出量的有效替代方案。建議每4-8小時重新校準一次，在血流動力學劇烈波動（如脫離體外循環）時需增加頻率。但在嚴重主動脈瓣關閉不全或外周血管疾病患者中，脈搏輪廓分析不準確。

• 肺動脈導管 (PAC)

PAC的使用僅在復雜心臟手術、嚴重低心排綜合征、肺動脈高壓或需區分左右心室功能不全的高風險患者中是合理的。對于圍手術期風險較低的患者，PAC并非必需。PAC的獨特價值在于測量混合靜脈血氧飽和度（SvO2），以評估全身氧供需平衡。

• 心血管治療目標

治療目標是確保足夠的組織灌注并使氧代謝正常化。專家委員會推薦的術后心血管治療目標值（證據等級0）：

ScvO2 >70% 或 SvO2 >65%

平均動脈壓 (MAP) >65 mmHg

心臟指數 (CI) >2.0 l/min/m2

CVP 8–12 mmHg (取決于呼吸機模式)

LV-EDAI（左室舒張末期面積指數） 6–9 cm2/m2

ITBVI（胸腔內血容量指數） 850–1000 ml/m2

GEDVI（全心舒張末期容積指數） 640–800 ml/m2

PAOP（肺動脈楔壓） 12–15 mmHg

尿量 >0.5 ml/kgBW/h

乳酸 <3 mmol/l

• 容量管理

在心臟外科術后早期，患者常出現相對或絕對容量不足。容量替代應有預設目標。

基于現有證據，優先選擇平衡型人工膠體和晶體液。

中分子量羥乙基淀粉（HES）是首選的人工膠體。

人血白蛋白不再作為首選（僅50%的ICU仍在使用）。

聚明膠肽因鉀和鈣含量高應謹慎使用。

• 術后心血管功能障礙

指標：

ScvO2 <60%（SaO2為98%時）。

MAP <60 mmHg。

尿量 <0.5 ml/h（持續1小時以上）。

血漿乳酸 >2.0 mmol/l。

外周血管收縮（毛細血管充盈延遲、四肢冰冷）。

治療首要任務是優化心率和心律。常見心律失常包括房顫、竇性心動過速或過緩、室性早搏等。

左心衰竭：

在嚴重血流動力學惡化（低心排綜合征，LCOS）的情況下：

分級方法：首選多巴酚丁胺（中效），腎上腺素（強效）。

降低負荷：使用硝酸甘油降低前負荷，使用硝普鈉降低前后負荷。

4種臨床情境處理：

低容量（心動過速，充盈不足）：首選容量優化。

輕度容量不足：進行容量負荷試驗（如被動抬腿試驗, PLR）。

容量充足但功能不全：使用多巴酚丁胺或PDE III抑制劑。如果伴有全身性低血壓，加用去甲腎上腺素。

容量過負荷：首選脫水利尿 / 促進液體負平衡（利尿/超濾/透析），并提供藥物干預。

右心衰竭：

發生率為0.04-1%。診斷首選超聲心動圖。

前負荷：通過CVP測量。CVP <10 mmHg時建議擴容；CVP在10-15 mmHg之間擴容需謹慎。

后負荷：目前無直接指標，常用平均肺動脈壓（MPAP）反映。

治療：多巴酚丁胺、PDE III抑制劑或硝酸甘油是首選。如果灌注壓不足，加用去甲腎上腺素：對于頑固性右心衰，可考慮吸入性血管擴張藥（一氧化氮 NO、前列腺素）。

主動脈內球囊反搏 (IABP)：

IABP常用于支持左心室功能。

典型適應癥：頑固性或惡化的低心排綜合征（盡管已使用高劑量強心藥）、TEE顯示新的室壁運動異常、嚴重心肌缺血或不完全再血管化。

系統評價顯示，IABP可提高心臟外科患者的長期生存率。

有效期與更新

本指南于2010年4月批準，有效期至2014年12月。后續由DGTHG和DGAI負責更新。

附錄 1：表格與流程圖（部分核心推薦）

表 1：基礎監測推薦

連續ECG：推薦使用II和V5導聯（GoR: A）。

脈搏血氧儀：應當持續監測（GoR: A）。

有創血壓：術后應當強制執行（GoR: A）。

ScvO2：可作為SvO2的替代指標，但ScvO2正常并不代表SvO2正常。

表 5：容量管理推薦

晶體液：建議使用平衡電解質溶液（GoR: 0）。

膠體：推薦中分子量HES (6%) 或明膠。無證據支持昂貴的白蛋白優于HES。

流程圖總結（Scheme 4 & 5）

步驟1：識別低心排指標（ScvO2 <60%, MAP <60, 尿量少）。

步驟2：進行容量反應性評估（被動抬腿）。若有反應，擴容（膠體/晶體 200-300ml）。

步驟3：若容量充足但仍不穩定，依據CI和MAP使用多巴酚丁胺、去甲腎上腺素或PDE-III抑制劑。

步驟4：若藥物無效，考慮手術干預、IABP或輔助裝置。

心臟外科患者重癥監護S3指南：血流動力學監測與心血管系統——2018更新版

作者：M. Habicher, T. Zajonz, M. Heringlake 等

刊物：《麻醉師》（Der Anaesthesist）2018年

DOI: 10.1007/s00101-018-0433-6

摘要 (Abstract)

2018年1月，德國科學醫學學會協會（AWMF）發布了“心臟外科患者重癥監護S3指南——血流動力學監測與心血管系統”的更新版本。該版本是對2010年版指南的進一步發展。該指南包含9個章節，除了討論各種監測方法外，還涉及容量治療、血管活性藥物和正性肌力藥物的使用，并定義了心血管治療的目標。本文旨在介紹這一詳盡指南中的核心創新點。

關鍵詞：重癥醫學、心臟外科、血流動力學監測、容量治療、正性肌力與血管活性藥物

背景 (Hintergrund)

最初于2010年發布的S3指南在去年進行了修訂，并于2018年1月正式公布。該指南內容詳盡，除了涵蓋基礎監測和高級血流動力學監測外，還涉及容量治療的選擇、血管活性和正性肌力藥物的應用。此外，指南還描述了急性右心衰竭和左心衰竭的處理流程，并針對特定心臟外科手術后的護理特點提出了建議。

本指南旨在為重癥監護病房的醫生提供基于當前循證醫學證據的臨床路徑。來自德國、瑞士和荷蘭的22名專家參與了制定。證據等級評估參考了牛津循證醫學中心標準，推薦強度（Grade of Recommendation, GoR）采用了Pedersen和M?ller的修正分類（見表1）。

基礎監測 (Basis-Monitoring)

重癥患者的基礎監測包括持續心電圖（ECG）和定期血壓測量。

創新點：舊版指南規定必須進行持續有創血壓監測。新版指南指出，雖然有創血壓監測仍是心臟外科術后快速檢測循環變化及進行血氣分析的首選，但對于血流動力學穩定的患者，持續無創血壓監測可作為一種替代方案（證據等級C，推薦等級0）。

中心靜脈壓 (CVP)：盡管CVP在預測容量反應性方面存在局限性，但新版指南重新提升了其地位。專家共識認為，CVP的動態趨勢可以提供關于心血管功能和預后的重要信息，應進行持續監測。

靜脈血氧飽和度 (ScvO2)：指南強調，SvO2過低或過高均與預后不良相關。建議在進入ICU后及出現血流動力學不穩定時立即測量。此外，應結合乳酸值進行評估，因為正常的SvO2并不排除局部組織缺氧。

高級血流動力學監測 (Erweitertes h?modynamisches Monitoring)

高級監測包括超聲心動圖、各種脈搏輪廓分析技術和肺動脈導管（PAC）。

超聲心動圖：建議對所有出現急性血流動力學障礙且對初始治療無反應的患者進行經胸（TTE）或經食道（TEE）超聲心動圖檢查，以明確診斷并進行監測。

動態參數：指南提高了脈搏壓變異率 (PPV) 和 每搏輸出量變異率 (SVV) 的臨床權重，認為其在預測容量反應性方面具有較好的參考價值（見表2中的界限值）。

肺動脈導管 (PAC)：新版指南對PAC的使用持審慎推薦態度，僅建議用于：術前存在右心功能不全的患者。

表 2 血流動力學治療的目標參數（變更內容以斜體標注）

注：a 當 ScvO2/SvO2≥80% 時，提示可能存在氧攝取減少，且若同時伴有乳酸水平升高（≥2 mmol/l），則可能與不良預后相關；b 經經胸超聲心動圖（TTE）/ 經食管超聲心動圖（TEE）檢查或動態參數評估優化容量狀態后，可設定個體化閾值

指標更新說明

容量治療 (Volumentherapie)

關于晶體液對比膠體液、合成膠體對比天然膠體的討論已持續多年。

建議：由于患者群體高度異質化，無法給出普適的方案。擴容應根據定義的指標進行。

人血白蛋白： 可以在心臟外科患者中使用人血白蛋白來糾正低容量狀態（推薦等級A）。

限制： 臨床醫生需注意相關部門對某些藥物（如羥乙基淀粉 HES）的使用準入限制。

處理左心衰竭 (Linksherzinsuffizienz)

左心衰竭是心臟外科嚴重的并發癥。指南強調臨床檢查（每日至少兩次）是評估的基礎。

左西孟旦 (Levosimendan)： 這是一個討論熱點。雖然一些元分析顯示左西孟旦有生存益處，但最近的三項大型多中心研究（如LEVO-CTS）未能證實其能降低死亡率。

推薦： 指南仍推薦對于存在嚴重左心功能減退或低心排綜合征風險的患者，使用左西孟旦預防血流動力學并發癥（推薦等級B）。在LEVO-CTS研究的亞組分析中，單純接受CABG（冠脈搭橋）的患者確實顯示出了顯著的生存優勢。

血管升壓藥與右心衰竭

血管加壓素 (Vasopressin)： 舊版指南僅推薦去甲腎上腺素作為唯一的縮血管藥物。新版指南加入了血管加壓素，特別是在VANCS研究顯示其能降低心臟外科術后急性腎損傷（AKI）風險后。

右心衰竭治療： 治療建立在三大支柱上

1. 維持足夠的冠脈灌注壓；

2. 降低肺血管阻力；

3. 提高右心收縮力。

結論 (Fazit)

專家組經過嚴密的文獻評估和外部同行評審，制定了這套基于循證醫學的臨床路徑。雖然并非所有建議都能達到最高等級的證據支持（部分源于專家共識），但指南為心臟外科術后患者的治療提供了一個統一的、高質量的標準。

縮寫對照表

AKI: 急性腎損傷

GEDVI: 全心舒張末期容積指數

LCOS: 低心排綜合征

LV-EDAI: 左室舒張末期面積指數

MAP: 平均動脈壓

PAOP: 肺動脈楔壓

PPV: 脈搏壓變異率

SVI: 每搏輸出量指數

SVV: 每搏輸出量變異率

ZVD/CVP: 中心靜脈壓

兩個版本之間的核心差異對照及其改動原因

通過對比2010年版和2018年更新版的《心臟外科患者重癥監護S3指南》，我們可以清晰地看到重癥醫學在精準化和證據支持方面的演變。以下是兩個版本之間的核心差異對照及其改動原因：

一、 基礎監測：從“絕對有創”到“分類選擇”

二、 高級監測：從“統一流程”到“個體化目標”

三、 藥物治療：從“單一選擇”到“多元組合”

四、 容量治療：膠體液的地位變遷

總結：主要改動邏輯

從“靜態”轉向“動態”：2018版全面擁抱PPV/SVV和CVP趨勢圖，不再迷信單一數值。

安全性驅動：血管加壓素和白蛋白地位的提升，以及對HES的謹慎，都是基于對術后急性腎損傷（AKI）預防的關注。

精準分層：監測方法不再一刀切，而是根據患者血流動力學是否穩定進行分流處理（如無創血壓的使用）。

右心功能的重視：2018版專門增加了右心與左心直徑比例等參數，反映了心臟外科對術后右心衰竭預防的深化理解。

專家簡介

葛敏

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院

心臟外科重癥監護病區主任

心臟外科重癥監護病區主任

江蘇省醫學會心臟重癥學組委員

2021 年江蘇省衛健委醫學新技術引進獎一等獎

2022 年南京市醫學新技術引進獎一等獎

2020 年江蘇省醫學會江蘇醫學科技獎一等獎（6）