皮疹伴ST段抬高切勿只判過(guò)敏：陳永權(quán)教授詳解圍術(shù)期Kounis綜合征

“血壓掉到60/40 mmHg，皮疹出來(lái)了，心電圖II導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上——是過(guò)敏？還是急性冠脈綜合征（ACS）？”

這是一位47歲女性患者，平素體健，無(wú)特殊病史，行擇期婦科手術(shù)。麻醉誘導(dǎo)后靜脈滴注頭孢唑啉，10 min后血壓突然降至60/40 mmHg，伴皮疹，心電圖提示II導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。這顯然是過(guò)敏反應(yīng)，但同時(shí)合并急性冠脈事件。兩者并存，并非偶然。它有一個(gè)名字——Kounis綜合征。該病起病急、早期癥狀隱匿，很容易被漏判。為此，皖南醫(yī)科大學(xué)附屬弋磯山醫(yī)院陳永權(quán)教授結(jié)合多例臨床案例，系統(tǒng)剖析Kounis綜合征的臨床特征、分型，以及圍術(shù)期處理的關(guān)鍵要點(diǎn)，以饗讀者。

Kounis綜合征

“Kounis綜合征”也稱“與過(guò)敏反應(yīng)相關(guān)的ST段抬高性急性冠脈綜合征”，包括過(guò)敏性心絞痛和過(guò)敏性心肌梗死。該綜合征由希臘心臟病理學(xué)家Kounis命名，他曾指出“在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，我們常將過(guò)敏反應(yīng)和心血管事件視為兩個(gè)獨(dú)立實(shí)體，而忽視其內(nèi)在聯(lián)系。”

流行病學(xué)

1950年，Pfister和Plice首次報(bào)告了青霉素治療繼發(fā)蕁麻疹后發(fā)生急性心肌梗死的病例。1991年，Kounis和Zavras將冠狀動(dòng)脈痙攣進(jìn)展為過(guò)敏性急性心肌梗死的現(xiàn)象描述為“變應(yīng)性心絞痛綜合征”，即Kounis綜合征。

該綜合征可發(fā)生于任何年齡段，以40~70歲最為多見(jiàn)（占68%），其發(fā)病率約為11.21例/千人，死亡率約7.47%，遠(yuǎn)高于普通過(guò)敏患者的死亡率（0.3%）。多數(shù)患者經(jīng)及時(shí)處理預(yù)后良好，但由于該綜合征鑒別難度大，臨床實(shí)際發(fā)病率可能被嚴(yán)重低估。

臨床分型

I型：冠狀動(dòng)脈正常，因過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣（最常見(jiàn)，也最危險(xiǎn)，常發(fā)生于無(wú)基礎(chǔ)疾病者）。

II型：預(yù)先存在冠狀動(dòng)脈疾病，過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致斑塊破裂或急性心肌梗死。

III型：冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成，以藥物洗脫支架更常見(jiàn)。

發(fā)病機(jī)制

臨床診斷

癥狀體征：主要表現(xiàn)為胸痛（發(fā)生率86.6%）、心悸、呼吸困難，全麻狀態(tài)下上述主觀癥狀易被掩蓋；可伴皮疹、蕁麻疹、喘息等過(guò)敏體征。

心電圖：多見(jiàn)ST-T段改變，提示心肌缺血，可合并心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩。

實(shí)驗(yàn)室檢查：可見(jiàn)心肌鈣蛋白（尤其是超敏）進(jìn)行性升高，以及肥大細(xì)胞釋放的介質(zhì)（如組胺、白介素-6）升高。

影像學(xué)檢查：床旁心臟超聲（TTE）可發(fā)現(xiàn)受累冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域室壁運(yùn)動(dòng)異常；冠狀動(dòng)脈造影可見(jiàn)冠脈痙攣或狹窄，有助于早期診斷。

治療策略

Kounis綜合征的治療需要雙管齊下，同時(shí)處理過(guò)敏反應(yīng)與冠脈病變：

（1）針對(duì)過(guò)敏反應(yīng)的治療：使用糖皮質(zhì)激素，可抑制動(dòng)脈高反應(yīng)性、減輕炎癥反應(yīng)，同時(shí)預(yù)防雙相性過(guò)敏反應(yīng)；聯(lián)合H1和H2抗組胺藥物，輔助減輕過(guò)敏癥狀；對(duì)于出現(xiàn)休克的患者，進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇，按常規(guī)處理。

（2）針對(duì)ACS的治療：選用鈣離子通道阻滯劑和硝酸鹽類藥物，緩解過(guò)敏引發(fā)的冠狀動(dòng)脈痙攣。

腎上腺素使用需謹(jǐn)慎：過(guò)敏休克時(shí)腎上腺素首選，但對(duì)Kounis綜合征患者，腎上腺素是雙刃劍——它可加重心肌缺血、延長(zhǎng)QTc間期、誘發(fā)冠脈痙攣和心律失常。但并非不用，而是應(yīng)稀釋后小劑量、緩慢、多次推注，密切觀察反應(yīng)。

臨床案例

病例1（頭孢菌素引起的Kounis綜合征）

患者為56歲男性，因冠狀動(dòng)脈3支病變擬行冠脈搭橋術(shù)，無(wú)藥物過(guò)敏史。麻醉誘導(dǎo)使用芬太尼、依托咪酯、維庫(kù)溴銨，過(guò)程平穩(wěn)。靜脈給予頭孢呋辛后，患者立即出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)速、呼末二氧化碳下降、氣道壓升高，心電圖提示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（>2 mm）。患者未出現(xiàn)皮膚皮疹，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，對(duì)血管收縮藥反應(yīng)差。

臨床懷疑發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，立即予以容量補(bǔ)充、調(diào)整體位（特倫德倫伯臥位），靜脈注射苯海拉明和氫化可的松；吸入氧濃度調(diào)至100%，經(jīng)氣管導(dǎo)管使用β?受體激動(dòng)劑。一系列處理后病情仍無(wú)改善，靜注腎上腺素，患者突發(fā)心室顫動(dòng)、心臟驟停。立即實(shí)施心肺復(fù)蘇+電除顫，患者恢復(fù)竇性心律。因血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)不穩(wěn)，給予肝素后緊急建立體外循環(huán)（CPB）。在CPB下對(duì)左前降支、鈍緣支和后降支進(jìn)行了血管移植。

實(shí)驗(yàn)室檢查提示患者嗜酸性粒細(xì)胞升高，類胰蛋白酶水平達(dá)63 ng/ml。在腎上腺素（0.05 μg?kg-1?min-1）、多巴酚丁胺（5 μg?kg-1?min-1）和去甲腎上腺素（0.05 μg?kg-1?min-1）聯(lián)合支持下成功脫離CPB，轉(zhuǎn)入ICU。術(shù)后第3天順利拔管，無(wú)局灶性神經(jīng)功能缺損，術(shù)后第7天轉(zhuǎn)回普通病房，術(shù)后第12天順利出院。

案例警示：Kounis綜合征的臨床表現(xiàn)與嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)及原發(fā)急性冠脈綜合征高度重疊，尤其是在麻醉狀態(tài)下，胸痛等癥狀被掩蓋，鑒別診斷極為困難。本例提示，在高度懷疑Kounis綜合征且患者對(duì)初始抗過(guò)敏治療效果不佳時(shí)，腎上腺素的使用需格外謹(jǐn)慎，應(yīng)權(quán)衡其潛在獲益（維持灌注）與風(fēng)險(xiǎn)（加重冠脈痙攣/誘發(fā)心律失常），推薦采用更小劑量、更緩慢給藥的策略，并密切監(jiān)測(cè)心電圖和冠脈缺血跡象。

病例2（抗菌涂層中心靜脈導(dǎo)管引起的Kounis綜合征）

患者為77歲女性，行擇期腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)。

首次手術(shù)：常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后，置入一根7Fr雙腔抗菌涂層中心靜脈導(dǎo)管（右側(cè)頸內(nèi)靜脈），同時(shí)給予克林霉素。導(dǎo)管置入后僅2 min，患者出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓、心動(dòng)過(guò)速、氣道壓升高、面部潮紅；實(shí)驗(yàn)室檢查：IgE顯著升高（峰值達(dá)115.3 lU/ml），證實(shí)是過(guò)敏反應(yīng)，立即啟動(dòng)復(fù)蘇措施，手術(shù)緊急推遲。

3個(gè)月后二次手術(shù)：患者采用相同的麻醉方案，未使用抗生素，但依舊置入相同的抗菌涂層中心靜脈導(dǎo)管。置管后再次出現(xiàn)血壓驟降、氣道壓升高、ST段抬高；1 h后患者出現(xiàn)遲發(fā)性皮疹，肌鈣蛋白I水平升高至9.0 ng/ml，手術(shù)再一次推遲。

又于3個(gè)月后行第三次手術(shù)：該患者進(jìn)行了第三次手術(shù)嘗試，此次使用了非抗菌涂層中心靜脈導(dǎo)管，過(guò)程平穩(wěn)，手術(shù)順利完成。因此，高度懷疑之前是抗菌涂層誘發(fā)了Kounis綜合征。

病例3（抗菌涂層中心靜脈導(dǎo)管引起的Kounis綜合征）

患者為64歲男性，既往病史無(wú)特殊，行擇期機(jī)器人輔助根治性膀胱切除術(shù)。麻醉誘導(dǎo)插管后，使用了相同的抗菌涂層中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行置管，隨后，患者的血壓急劇下降至35/25 mmHg，同時(shí)伴有心率快速上升和氣道壓力升高、ST段抬高。

案例警示：既往Kounis綜合征誘因多聚焦于藥物（如抗生素、麻醉藥），但上述案例首次明確抗菌涂層中心靜脈導(dǎo)管（含磺胺嘧啶銀等成分）可直接引發(fā)嚴(yán)重Kounis綜合征。ST段抬高和肌鈣蛋白顯著升高（cTnl 9.0 ng/ml）是Kounis綜合征心肌損傷的直接證據(jù)，需與單純過(guò)敏反應(yīng)相鑒別。

病例4（舒更葡糖引起的Kounis綜合征）

患者為71歲女性，行擇期腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)，合并高血壓、糖尿病，但無(wú)已知藥物過(guò)敏史。手術(shù)前1個(gè)月，患者因非ST段抬高型心肌梗死，在右冠狀動(dòng)脈近端和中段植入藥物洗脫支架。術(shù)前7天，停用氯吡格雷，改為持續(xù)輸注肝素并持續(xù)至術(shù)前4 h，同時(shí)口服阿司匹林至術(shù)日。麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)（誘導(dǎo)采用丙泊酚、芬太尼和羅庫(kù)溴銨），手術(shù)持續(xù)4 h。術(shù)后患者恢復(fù)自主呼吸，TOF反應(yīng)出現(xiàn)1～2個(gè)肌顫搐，給予舒更葡糖100 mg，拔管后10 min出現(xiàn)瘙癢、蕁麻疹、血壓心率下降，給予法莫替丁、氫化可的松。20 min后，患者心率降至30次/min、橈動(dòng)脈壓降至60/25 mmHg，I導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，房室傳導(dǎo)阻滯伴逸搏心律。胸部12導(dǎo)聯(lián)心電圖提示：下壁急性心肌梗死，緊急冠狀動(dòng)脈造影顯示：右冠脈支架內(nèi)100%閉塞，球囊擴(kuò)張?jiān)偻ǎg(shù)中出現(xiàn)兩次室顫，均成功除顫置入主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏后，患者轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，術(shù)后35天出院。3年后，患者進(jìn)行了舒更葡糖的淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化試驗(yàn)，結(jié)果為陽(yáng)性，提示存在舒更葡糖過(guò)敏。

案例警示：舒更葡糖相關(guān)的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率僅為0.039%，但舒更葡糖-羅庫(kù)溴銨復(fù)合物可能成為抗原，過(guò)敏休克狀態(tài)下易誘發(fā)支架內(nèi)血栓。對(duì)于存在冠脈病變或有過(guò)敏史的患者，新斯的明可能較舒更葡糖更安全。

病例5（腰麻期間Kounis綜合征）

患者為31歲女性，擬行第二和第三跖骨骨折閉合復(fù)位手術(shù)，既往體健，術(shù)前檢查化驗(yàn)均正常，否認(rèn)有任何過(guò)敏史。常規(guī)實(shí)施腰麻（芬太尼25 μg+等比重布比卡因10 mg），未使用抗生素。幾分鐘后，患者主訴胸部中央發(fā)緊、呼吸困難、面部潮紅和肌肉痙攣。血壓降至60/40 mmHg。立即行氣管插管，靜脈注射麻黃堿10 mg、擴(kuò)容，肺部聽(tīng)診發(fā)現(xiàn)充血音和哮鳴音，給予沙丁胺醇2噴、地塞米松8 mg。手術(shù)取消，患者被轉(zhuǎn)送至重癥監(jiān)護(hù)病房，此時(shí)血壓62/30 mmHg，心率123次/min，血氧飽和度85%，考慮過(guò)敏性休克，以腎上腺素輸注作為過(guò)敏反應(yīng)治療的主要手段，心電圖顯示心肌缺血，實(shí)驗(yàn)室分析顯示超敏肌鈣蛋白61.33 pg/ml。給予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg和阿托伐他汀40 mg。

心電圖結(jié)果

第二次超敏肌鈣蛋白測(cè)定值為1728 pg/ml，當(dāng)晚患者進(jìn)行了心導(dǎo)管檢查，冠狀動(dòng)脈中未觀察到血栓，返回ICU后出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速，接受了3次心臟復(fù)律和胺碘酮輸注治療，隨后患者發(fā)生了呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，狀態(tài)持續(xù)惡化，最終死亡。

案例警示：Kounis綜合征可發(fā)生于無(wú)既往病史、無(wú)已知誘因的年輕健康人群，I型Kounis綜合征雖然通常預(yù)后良好，但如果處理不及時(shí)、管理不當(dāng)仍可致命。

小結(jié)

Kounis綜合征本質(zhì)上是過(guò)敏反應(yīng)引起的心血管事件，圍術(shù)期誘因多種多樣，臨床需高度警惕，尤其藥物集采后輔料雜質(zhì)可能增加過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。早期識(shí)別、雙管齊下（抗過(guò)敏+冠脈處理）是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。腎上腺素是雙刃劍，臨床應(yīng)用時(shí)需充分權(quán)衡獲益與風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)Kounis綜合征患者應(yīng)堅(jiān)持“小劑量、分次、緩慢”原則，避免加重冠脈痙攣、誘發(fā)心律失常。

專家介紹

陳永權(quán) 教授皖南醫(yī)科大學(xué)附屬弋磯山醫(yī)院

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主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師、博士后合作導(dǎo)師

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