2023年版《痛風診療規(guī)范》發(fā)布，4大治療攻略，請查收！

*僅供醫(yī)學專業(yè)人士閱讀參考

最新最權(quán)威的痛風診療規(guī)范來了！

作者丨Lynn

痛風是一種單鈉尿酸鹽（MSU）沉積在關(guān)節(jié)所致的晶體相關(guān)性關(guān)節(jié)病，其與嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關(guān)，屬代謝性風濕病的范疇。

根據(jù)不 同時期、不同地區(qū)報告，目前我國痛風的患病率為1%~3%，并呈逐年上升趨勢，男性多見，女性大多出現(xiàn)在絕經(jīng)期后。

國家風濕病數(shù)據(jù)中心（CRDC）網(wǎng)絡(luò)注冊及隨訪研究的階段數(shù)據(jù)顯示，男∶女為15∶1，平均年齡48.28歲，近年來逐步趨于年輕化。 50%以上的痛風患者伴有超重或肥胖統(tǒng)痛風自然病程分為無癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、發(fā)作間歇期和慢性痛風石病變期。

痛風有何臨床表現(xiàn)？

表1.痛風臨床表現(xiàn)

根據(jù)2018年歐洲抗風濕病聯(lián)盟痛風診斷循證指南，痛風的病程分為：

1. 臨床前期（無癥狀高尿酸血癥及無癥狀MSU晶體沉積）

2. 臨床期（即痛風期，分為痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期及發(fā)作間期、慢性痛風石病變期）

該如何進行臨床輔助檢查？

1．常規(guī)化驗包括血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白和泌尿系統(tǒng)超聲檢查等。

2．血尿酸測定：正常嘌呤飲食狀態(tài)下，非同日兩次空腹檢測，血尿酸>420μmol/L（7mg/dl）時，診斷高尿酸血癥。

3．尿尿酸測定：測定前需嚴格低嘌呤飲食5d后才能進行，24 h尿尿酸排泄量>600mg為尿酸生成過多型；<600mg為尿尿酸排泄減少型；但不能除外兩種情況同時存在。

4．HLA-B*5801基因檢測：與使用產(chǎn)生嚴重不良反應(yīng)密切相關(guān)。有條件的地區(qū)應(yīng)用別嘌醇前應(yīng)進行基因檢測。

5．影像學：

6．關(guān)節(jié)腔穿刺/痛風石抽吸物MSU結(jié)晶檢查：偏振光顯微鏡下表現(xiàn)為2~20 μm強的負性雙折光的針狀或桿狀的MSU晶體。但即使是痛風發(fā)作期該檢查也有陰性。

痛風該如何治療？

▌一、非藥物治療

總體原則：生活方式管理

1. 首先是飲食控制、減少飲酒、運動、肥胖者減輕體重等

2. 其次是控制痛風相關(guān)伴發(fā)病及危險因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。

3.飲食方面需限制高嘌呤的動物性食品，如動物內(nèi)臟、貝殼和沙丁魚等，減少中等量嘌呤食品的攝入。除了酒類，含有高果糖漿的飲料亦會導致血尿酸升高，應(yīng)限制飲用。

4. 無論疾病活動與否，不推薦痛風患者補充制劑

需強調(diào)的是，飲食控制不能代替降尿酸藥物治療。

▌二、降尿酸藥物治療

1.降尿酸治療的指征：

? 痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作≥2次，應(yīng)立即開始降尿酸治療。

? 痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次且同時合并下述任意一項，應(yīng)立即開始降尿酸治療：

年齡<40歲、血尿酸>480μmol/L、有痛風石或關(guān)節(jié)腔尿酸鹽沉積證據(jù)、尿酸性腎石癥或腎功能損害（eGFR<90ml/min）、高血壓、糖耐量異常或糖尿病、血脂紊亂、肥胖、冠心病、卒中、心功能不全。

2020年美國風濕病學會痛風管理指南建議：

■強烈推薦：具有下述任意一種情況的痛風患者開始行降尿酸治療：皮下痛風石≥1個，有證據(jù)表明存在痛風引起的任何影像學損害，或痛風頻繁發(fā)作（≥2次/年）；

■有條件推薦：對曾經(jīng)發(fā)作>1次，但發(fā)作不頻繁（<2次/年）的痛風患者開始降尿酸治療；

■有條件反對：首次出現(xiàn)痛風發(fā)作的患者；首次痛風發(fā)作且合并中重度慢性腎臟病（CKD）（CKD3期及3期以上）、血尿酸>540μmol/L或尿路結(jié)石的患者，進行起始降尿酸治療；

■有條件反對：無癥狀高尿酸血癥患者（血尿酸>420 μmol/L，無痛風發(fā)作或皮下痛風石）起始降尿酸治療。

2. 降尿酸治療的時機

因血尿酸波動可導致痛風急性發(fā)作，既往大多數(shù)痛風指南均不建議在痛風急性發(fā)作期開始時使用降尿酸藥物，須在抗炎、鎮(zhèn)痛治療2周后再酌情使用。在穩(wěn)定的降尿酸治療過程中出現(xiàn)痛風急性發(fā)作，則無須停用降尿酸藥物，可同時進行抗炎、鎮(zhèn)痛治療。

3. 降尿酸治療的目標和療程

? 治療目標：血尿酸<360μmol/L，并長期維持；

? 若患者已出現(xiàn)痛風石、慢性痛風性關(guān)節(jié)炎或痛風性關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作，降尿酸治療目標為血尿酸<300μmol/L，直至痛風石完全溶解且關(guān)節(jié)炎頻繁發(fā)作癥狀改善，可將治療目標改為血尿酸<360μmol/L，并長期維持。

注意：因人體中正常的尿酸水平有其重要的生理功能，血尿酸過低可能增加阿爾茨海默病、帕金森病等神經(jīng)退行性疾病的風險。因此降尿酸治療時血尿酸不低于180μmol/L。

降尿酸治療藥物如何用？

降尿酸藥物的選擇需個體化。目前國內(nèi)常用的降尿酸藥物包括抑制尿酸合成（和）和促進尿酸排泄（）兩類。

▌別嘌醇——一線治療藥物

劑量：成人初始劑量50~100mg/d，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平1次，未達標者每次可遞增50~100mg，最大劑量600mg/d，分3次口服。

注意事項：

1. 腎功能不全者需謹慎，起始劑量每日不超過1.5 mg/eGFR，緩慢增加劑量，嚴密監(jiān)測皮膚改變及腎功能。

2. eGFR為15~45 ml/min者推薦劑量為50~100 mg/d；eGFR<15 ml/min者禁用。

3. 由于HLA-B*5801基因陽性是應(yīng)用別嘌醇發(fā)生不良反應(yīng)的危險因素，建議如條件允許，治療前行HLA-B*5801基因檢測。

▌非布司他

劑量：初始劑量20~40mg/d，每4周左右評估血尿酸水平，不達標者可逐漸遞增劑量，最大劑量80mg/d。、

注意事項：

1. 輕中度腎功能不全（eGFR≥30ml/min）者無須調(diào)整劑量，重度腎功能不全（eGFR<30ml/min）者慎用。

2. 非布司他可增加合并心血管疾病的痛風患者的死亡風險，雖然目前尚無定論，但對有心血管疾病病史或新發(fā)心血管疾病者，需謹慎使用并隨訪監(jiān)測，警惕心血管事件的發(fā)生。

▌苯溴馬隆

劑量：成人起始劑量25~50mg/d，每4周左右監(jiān)測血尿酸水平，若不達標，則緩慢遞增劑量至75~100mg/d。

注意事項：

可用于輕中度腎功能異常或腎移植患者，eGFR為 20~60ml/min者推薦劑量不超過50mg/d；eGFR<20ml/min或尿酸性腎石癥患者禁用。

對使用促尿酸排泄藥物是否需要堿化尿液仍有爭議，2020年美國風濕病學會痛風管理指南不建議堿化尿液治療。國內(nèi)專家建議視個體情況而定，若患者合并尿酸性腎結(jié)石，和/或尿pH值小于5，依然建議給予適當堿化尿液治療，并且需要監(jiān)測尿pH值。

▌其他降尿酸藥物

1. 對難治性痛風、其他藥物療效不佳或存在禁忌證、血液系統(tǒng)惡性腫瘤或放化療所致的急性血尿酸顯著升高，可考慮使用尿酸酶，包括拉布立酶（rasburicase）和普瑞凱希（pegloticase），目前國內(nèi)均未上市，不建議將其作為一線用藥。

2. 新型降尿酸藥物RDEA594（lesinurad），通過抑制腎小管尿酸轉(zhuǎn)運蛋白-1和有機酸轉(zhuǎn)運子發(fā)揮作用，用于單一足量使用黃嘌呤氧化酶抑制劑治療仍不能達標的痛風患者，可與黃嘌呤氧化酶抑制劑聯(lián)合使用。目前該藥尚未在國內(nèi)上市。

痛風急性期如何治療？

急性期治療原則是快速控制關(guān)節(jié)炎癥和疼痛。急性期應(yīng)臥床休息，抬高患肢，最好在發(fā)作24h內(nèi)開始應(yīng)用控制急性炎癥的藥物。一線治療藥物有秋水仙堿和非甾體抗炎藥，當存在治療禁忌或治療效果不佳時，亦可考慮短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎治療。

▌秋水仙堿

劑量：建議應(yīng)用低劑量秋水仙堿，首劑1mg，1h后增加0.5mg（更新），12h后按照0.5mg，1~3次/d。最宜在痛風急性發(fā)作12h內(nèi)開始用藥，超過36h效果明顯下降。

注意事項：

1. 當eGFR為30~60ml/min時，秋水仙堿最大劑量0.5mg/d；eGFR為15~30ml/min時，秋水仙堿最大劑量每兩天0.5mg；eGFR<15ml/min者或透析患者禁用。

2. 應(yīng)定期監(jiān)測肝腎功能及血常規(guī)。

3. 使用強效P-糖蛋白和/或CYP3A4抑制劑（如環(huán)孢素A或克拉霉素）的患者禁用秋水仙堿。

▌非甾體抗炎藥

痛風急性發(fā)作應(yīng)盡早應(yīng)用足量非甾體抗炎藥的速效劑型，主要包括非特異性環(huán)氧化酶（COX）抑制劑和特異性COX-2抑制劑。非特異性COX抑制劑需注意消化道潰瘍、出血、穿孔等胃腸道風險；特異性COX-2抑制劑的胃腸道風險降低50%左右，但活動性消化道出血、穿孔仍是用藥禁忌。

表2.常用非甾體抗炎藥的用法與用量

▌糖皮質(zhì)激素

主要用于急性痛風發(fā)作伴全身癥狀、或秋水仙堿和非甾體抗炎藥無效或使用禁忌、或腎功能不全者。

劑量：一般推薦潑尼松0.5mg· kg-1·d-1連續(xù)用藥5~10d停藥，或用藥2~5d后逐漸減量，總療程7~10d，不宜長期使用。

痛風急性發(fā)作預防治療

降尿酸治 療期間易導致反復出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀，可給予預防治療。 在初始降尿酸治療的3~6個月，口服小劑量秋水仙堿0.5mg，1~2次/d。

當秋水仙堿無效或存在用藥禁忌時，考慮低劑量非甾體抗炎藥作為預防性治療。上述兩藥使用存在禁忌或療效不佳時，亦可應(yīng)用小劑量潑尼松（5~10mg/d）預防發(fā)作，但應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素長期應(yīng)用的副作用。

目前有研究認為，采用小劑量起始、緩慢滴定的藥物降尿酸方案，明顯減少痛風發(fā)作，可代替藥物預防治療。

同時，本次指南同樣更新了關(guān)于慢性尿酸鹽腎病、尿酸性腎結(jié)石及痛風石的治療方案！篇幅有限，想學習的小伙伴們掃描下方二維碼或閱讀原文即可查看全文～

參考資料：

[1] 徐東,朱小霞,鄒和建,等.痛風診療規(guī)范[J].中華內(nèi)科雜志, 2023, 62(9): 1068-1076.

https://rs.yiigle.com/cmaid/1471591

責任編輯丨芋子

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