【前列腺動(dòng)脈栓塞】系列六：并發(fā)癥

最后一部分內(nèi)容：并發(fā)癥
四、PAE并發(fā)癥

已有研究顯示PAE不良事件發(fā)生率較低。

我們可將其分為兩類(lèi)：副作用（指任何預(yù)期但不良的反應(yīng)）；并發(fā)癥（指任何與治療相關(guān)的非預(yù)期負(fù)面結(jié)局）（文獻(xiàn)64）。圖21匯總了PAE術(shù)后的不良事件。

圖21

PAE不良事件匯總流程圖。

PAE術(shù)后不良事件的系統(tǒng)化分類(lèi)，旨在便于識(shí)別和處理這些異常情況?？刹捎肅lavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)（Ⅰ-Ⅳ級(jí)）進(jìn)行分類(lèi)（文獻(xiàn)58、65、66）。Moreira等提出了適用于PAE的改良版Clavien分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（文獻(xiàn)64）（表6）。

表6：適用于PAE的Clavien-Dindo手術(shù)并發(fā)癥分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

分級(jí)

定義

Ⅰ級(jí)

栓塞后病程偏離正常范圍，但無(wú)需額外藥物治療、泌尿外科手術(shù)/內(nèi)鏡治療或放射學(xué)干預(yù)。

Ⅱ級(jí)

需使用Ⅰ級(jí)允許范圍外的藥物治療（如感染時(shí)使用抗生素）；早期急性尿潴留時(shí)需留置導(dǎo)尿管；需進(jìn)行額外的無(wú)創(chuàng)檢查。

Ⅲ級(jí)

需使用Ⅱ級(jí)中的藥物治療，同時(shí)需在全麻或非全麻下進(jìn)行手術(shù)/內(nèi)鏡治療或放射學(xué)干預(yù)。

Ⅳ級(jí)

栓塞后病程嚴(yán)重偏離正常范圍，出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥，需重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）監(jiān)護(hù)，伴單器官或多器官功能障礙。

Ⅴ級(jí)

死亡。

后綴“d”

若患者出院時(shí)仍存在并發(fā)癥，需在相應(yīng)分級(jí)后添加后綴“d”（代表“殘疾”），提示需通過(guò)隨訪全面評(píng)估該并發(fā)癥。

該手術(shù)的關(guān)注點(diǎn)之一是感染風(fēng)險(xiǎn)

因此推薦使用抗生素預(yù)防感染。

不良事件亦可分為術(shù)中事件和術(shù)后事件。

術(shù)中事件包括：藥物或造影劑反應(yīng)、血管入路相關(guān)意外、器械故障或不兼容、插管及栓塞技術(shù)失敗、材料制造缺陷或使用不當(dāng)。

術(shù)后事件包括：排尿困難（9%）、尿路感染（7.6%）、肉眼血尿（5.6%）、血精（0.5%）、急性尿潴留（2.5%）和直腸出血（2.5%）。

PAE術(shù)后大部分不良事件為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)（輕度），進(jìn)一步證實(shí)PAE是一項(xiàng)安全的手術(shù)（文獻(xiàn)64）。

常規(guī)采用CBCT有助于改善臨床結(jié)局、減少術(shù)后事件。

圖22至圖29展示了各類(lèi)不良事件的病例示例，其中大部分通過(guò)MRI檢測(cè)發(fā)現(xiàn)——MRI是評(píng)估PAE術(shù)后并發(fā)癥的主要影像學(xué)手段。

為深入探討PAE術(shù)后并發(fā)癥，本小節(jié)將其分為兩大類(lèi)：前列腺相關(guān)并發(fā)癥和非靶區(qū)栓塞（NTE）相關(guān)并發(fā)癥。

圖22

PAE術(shù)后1年盆腔MRI：右側(cè)前列腺中央帶可見(jiàn)邊界清晰的小無(wú)血管區(qū)（A），DWI（B）及T2-DWI融合圖像（C）顯示該區(qū)域彌散受限，符合前列腺局限性膿腫表現(xiàn)。

壞死縮小后形成“活瓣”，繼續(xù)梗阻

圖23

矢狀位T2WI MRI：PAE術(shù)后前列腺體積顯著縮小，但中葉突出形成“球閥效應(yīng)”，導(dǎo)致持續(xù)性膀胱下梗阻（箭頭）。所以如果栓塞很滿(mǎn)意的話，一定要復(fù)查MRI觀察到底是什么原因造成的臨床效果不佳！

前列腺組織自行排出

圖24

前列腺軸位T2WI MRI：術(shù)前（A）及PAE術(shù)后12周（B），左側(cè)中央腺可見(jiàn)前列腺腔隙（箭頭），膀胱內(nèi)可見(jiàn)組織脫落（C，箭頭頭）；前列腺組織自行排出（D）。

圖25

PAE術(shù)后軸位T2WI MRI：膀胱壁缺血導(dǎo)致膀胱憩室形成（A，箭頭）；回顧性分析數(shù)字減影血管造影（DSA）圖像，可見(jiàn)膀胱上動(dòng)脈小分支（B，箭頭頭），為非靶區(qū)栓塞所致（可在新標(biāo)簽頁(yè)中打開(kāi)）。

圖26

軸位T2WI MRI：右側(cè)精囊及左側(cè)精囊內(nèi)側(cè)段可見(jiàn)異常低信號(hào)（虛線），提示梗死。

圖27

直腸中動(dòng)脈非靶區(qū)栓塞導(dǎo)致短暫性缺血性直腸炎：結(jié)腸鏡檢查（A）可見(jiàn)缺血性直腸炎所致的直腸小潰瘍（箭頭）；10天后復(fù)查（B），局部可見(jiàn)愈合跡象。

圖28

PAE術(shù)后髖關(guān)節(jié)MRI：左側(cè)恥骨可見(jiàn)無(wú)癥狀小梗死灶（箭頭）

圖29（公眾號(hào)限制，打了馬賽克）

PAE術(shù)中栓塞劑反流或誤栓導(dǎo)致龜頭缺血（因陰莖背動(dòng)脈為終末血管），術(shù)后40天自行恢復(fù)。盡管此類(lèi)情況罕見(jiàn)，但陰莖缺血是潛在的不可逆并發(fā)癥，因其供血?jiǎng)用}為終末動(dòng)脈。

PAE術(shù)后缺血可引發(fā)前列腺明顯的炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致一系列癥狀和體征（盆腔疼痛與不適、刺激性排尿癥狀、射精痛、發(fā)熱、惡心嘔吐及其他少見(jiàn)表現(xiàn)），構(gòu)成栓塞后綜合征。

該綜合征并非并發(fā)癥，而是預(yù)期的副作用。

部分治療區(qū)域可能發(fā)生繼發(fā)感染，包括前列腺炎、膿腫和尿膿毒癥。治療以抗生素藥物治療為主，但必要時(shí)需進(jìn)行經(jīng)皮引流甚至手術(shù)治療。

前列腺尿道及其動(dòng)脈分支可能受栓塞劑影響而發(fā)生缺血，進(jìn)而出現(xiàn)盆腔疼痛，但尿道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較低。

膀胱非靶區(qū)栓塞可導(dǎo)致缺血區(qū)域甚至膀胱穿孔。小范圍缺血區(qū)域可通過(guò)抗生素治療和留置Foley導(dǎo)尿管緩解。目前尚無(wú)PAE術(shù)后隨訪中出現(xiàn)尿失禁的報(bào)道。

直腸非靶區(qū)栓塞較為少見(jiàn)，可導(dǎo)致缺血性直腸炎。患者可能出現(xiàn)下腹部疼痛、腹瀉（可伴血便），甚至瘺管和膿腫形成。嚴(yán)重情況下需進(jìn)行結(jié)腸鏡或直腸鏡檢查。目前尚無(wú)需要手術(shù)干預(yù)的嚴(yán)重病例報(bào)道。

栓塞劑反流至陰莖背動(dòng)脈可導(dǎo)致陰莖缺血。目前文獻(xiàn)中尚無(wú)不可逆損傷或PAE術(shù)后勃起功能障礙的報(bào)道。需注意，龜頭紅斑區(qū)域可能發(fā)生繼發(fā)感染。彩色多普勒超聲和細(xì)菌培養(yǎng)對(duì)診斷和規(guī)范治療至關(guān)重要，治療包括抗生素應(yīng)用。

精囊非靶區(qū)栓塞罕見(jiàn)，其真實(shí)發(fā)生率尚不明確。患者可能出現(xiàn)會(huì)陰部疼痛、血精、精液量減少、射精痛及刺激性或梗阻性排尿癥狀。

骨骼結(jié)構(gòu)、神經(jīng)和皮膚也可能受影響，但此類(lèi)事件極為罕見(jiàn)。

為預(yù)防非靶區(qū)栓塞，術(shù)者需接受充分的技術(shù)培訓(xùn)，術(shù)前及術(shù)中需充分研究血管解剖結(jié)構(gòu)，并采用側(cè)支血管保護(hù)技術(shù)，這些均是保障手術(shù)安全性和有效性的關(guān)鍵（文獻(xiàn)26、64、74）。

表7列出了避免PAE手術(shù)誤區(qū)的一些重要建議。

表7：避免PAE手術(shù)誤區(qū)的建議

檢查清單

正確做法

建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式，嚴(yán)格篩選PAE手術(shù)患者。

及時(shí)排查手術(shù)禁忌證，必要時(shí)術(shù)前治療尿路感染。

制定個(gè)性化術(shù)前準(zhǔn)備方案，包括對(duì)癥藥物治療和預(yù)防性抗生素應(yīng)用。

投入充足時(shí)間和資源（CT血管造影、MRI血管造影、CBCT）充分研究前列腺血管解剖結(jié)構(gòu)：明確血管分型及解剖變異是PAE安全有效實(shí)施的必要條件。

提升介入放射科醫(yī)師（IR）的技術(shù)水平和培訓(xùn)質(zhì)量：熟練掌握PAE的所有手術(shù)步驟和技術(shù)要點(diǎn)。

避免非靶區(qū)栓塞。采用保護(hù)性栓塞技術(shù)或抗反流微導(dǎo)管裝置，重點(diǎn)保護(hù)高流量吻合支或避免栓塞劑反流至非靶血管。強(qiáng)烈推薦使用CBCT，以區(qū)分前列腺血管與非靶血管，并確認(rèn)整個(gè)前列腺葉已實(shí)現(xiàn)廣泛栓塞。

尋求降低輻射暴露的替代方案：采用特定的PAE術(shù)前成像協(xié)議，合理使用DSA、準(zhǔn)直技術(shù)、脈沖透視、路徑圖軟件及CBCT。

PAE術(shù)后即刻隨訪中若出現(xiàn)尿潴留，需積極留置Foley導(dǎo)尿管處理?；颊呖稍赑AE術(shù)后3-6小時(shí)出院?？墒褂弥寡b置縮短住院時(shí)間。

做好術(shù)后護(hù)理準(zhǔn)備：通過(guò)臨床隨訪和影像學(xué)隨訪，主動(dòng)排查前列腺及非靶區(qū)栓塞相關(guān)并發(fā)癥。

栓塞后綜合征的管理對(duì)患者康復(fù)和護(hù)理至關(guān)重要。術(shù)后1-2周內(nèi)，患者需常規(guī)服用質(zhì)子泵抑制劑、止吐藥、非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥和非甾體抗炎藥；必要時(shí)可使用阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥和甾體抗炎藥。預(yù)防性抗生素需至少使用7天。

五、隨訪

隨訪方案基于臨床和影像學(xué)評(píng)估制定。臨床隨訪需填寫(xiě)以下問(wèn)卷：國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）、國(guó)際勃起功能指數(shù)（IIEF）及生活質(zhì)量問(wèn)卷。建議在PAE術(shù)后3個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行臨床及影像學(xué)評(píng)估（超聲和MRI），之后每年評(píng)估一次。

六、結(jié)論

良性前列腺增生（BPH）是全球范圍內(nèi)的重大健康問(wèn)題，嚴(yán)重影響男性生活質(zhì)量。前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（PAE）已成為針對(duì)有中重度癥狀的選擇性BPH男性患者的一種微創(chuàng)、高效治療方案。

規(guī)范的術(shù)前及術(shù)后評(píng)估，以及PAE手術(shù)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，是實(shí)現(xiàn)治療成功的關(guān)鍵。

隨著PAE在多家三級(jí)醫(yī)院的應(yīng)用日益廣泛，放射科醫(yī)師和介入放射科醫(yī)師需掌握PAE的核心技術(shù)概念，以準(zhǔn)確識(shí)別影像學(xué)報(bào)告中需重點(diǎn)描述的特征。

未來(lái)，預(yù)計(jì)PAE將在更多介入中心和國(guó)家普及應(yīng)用。同時(shí)，有望進(jìn)一步明確PAE患者的篩選標(biāo)準(zhǔn)、開(kāi)展PAE與其他手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、驗(yàn)證預(yù)測(cè)治療成敗的結(jié)局生物標(biāo)志物，從而提高泌尿外科界對(duì)PAE的接受度。

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介入小崔哥

崔偉醫(yī)學(xué)博士

廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科

• 擅長(zhǎng)肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）

• 微信公眾號(hào)“介入小崔哥”創(chuàng)立人

• 火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編

• 榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱(chēng)號(hào)

• 廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員

• 嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事

• 廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸介入診療專(zhuān)委會(huì) 委員

• 《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委

• 主持國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)

• 榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)

• 曾多次受邀參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在北美放射學(xué)年會(huì)（RSNA，專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域top1）等會(huì)議進(jìn)行口頭報(bào)告

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