蘇醒，不等于風(fēng)險結(jié)束：一例無痛人流術(shù)后延遲性四肢不自主運動的麻醉反思

作者： 桂林醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 劉海威、楊潔

在日間麻醉中，我們常常把眼、能對答、能行走”視為患者恢復(fù)良好的標(biāo)志。

但這例患者提醒我們，恢復(fù)期真正的風(fēng)險，有時恰恰發(fā)生在“看起來已經(jīng)安全”之后。

01

基本信息

患者，女性，32歲，體重約55kg，因胎停，計劃行無痛人工流產(chǎn)術(shù)入院。既往曾行人工流產(chǎn)2次，否認(rèn)高血壓等疾病史、麻醉后異常運動史，否認(rèn)癲癇病史。

02

治療過程

術(shù)中

丙泊酚180mg分次追加，混入利多卡因40mg減輕注射痛，手術(shù)全程歷時約10min。

術(shù)畢

患者蘇醒，意識清楚、溝通順暢，可正常交流，自行行走至蘇醒室。

蘇醒室

蘇醒室約10min后，突發(fā)四肢不自主運動。異常運動期間生命體征平穩(wěn)，溝通順暢、對答清晰；無舌咬傷、尿失禁、眼球上翻、牙關(guān)緊閉及發(fā)作后嗜睡。

即刻處理

保護(hù)性約束，防墜床、撞傷及肢體損傷；吸氧，持續(xù)監(jiān)測生命體征；請神經(jīng)內(nèi)科急會診，會診意見：現(xiàn)場癥狀不支持典型癲癇發(fā)作。

首次鎮(zhèn)靜

地西泮10mg靜滴后患者入睡，患者約5min后蘇醒，再次出現(xiàn)意識清醒同時四肢不受控制運動。

檢查與專科評估

血氣、血糖、電解質(zhì)、血鈣、血鎂均無特殊。神經(jīng)內(nèi)科建議入院行進(jìn)一步檢查。

再次處理

追加丙泊酚60mg靜脈注射后患者入睡，隨后復(fù)測血壓出現(xiàn)短暫下降，收縮壓約80mmHg，立即給予升壓處理，多巴胺3mg靜脈注射，血壓升至111/68mmHg。

轉(zhuǎn)歸
隨訪

患者約10min后蘇醒，四肢不自主運動消失。門診觀察3h無復(fù)發(fā)后離院，24–72h電話隨訪無復(fù)發(fā)。

03

本例最值得關(guān)注之處，并不在于無痛人工流產(chǎn)術(shù)后出現(xiàn)四肢不自主運動這一表現(xiàn)本身，而在于該事件發(fā)生于患者已經(jīng)完成初步蘇醒之后。患者術(shù)畢意識清楚、溝通順暢，并能自行行走至蘇醒室，約10min后出現(xiàn)異常肢體運動。對于日間短程靜脈麻醉而言，這一時間節(jié)點具有明確警示意義：患者“醒來”并不等于恢復(fù)期風(fēng)險終止，“能交流、能行走”也不能替代規(guī)范的麻醉后監(jiān)測和離院評估。這一認(rèn)識與當(dāng)前PACU和日間麻醉管理專家共識與指南理念一致 [1]。

從臨床決策角度看，清醒患者術(shù)后突發(fā)不自主運動，第一步不應(yīng)是立即定性為癲癇、譫妄或“麻醉藥物殘留”，而應(yīng)遵循“先排險、后定性”的路徑。低氧血癥、高碳酸血癥、電解質(zhì)紊亂、局麻藥全身毒性、癲癇樣發(fā)作、藥物誘發(fā)錐體外系反應(yīng)、蘇醒期譫妄及功能性運動障礙等，均應(yīng)進(jìn)入初步鑒別。

錐體外系反應(yīng)可以簡單理解為：某些藥物影響了大腦調(diào)控肌肉和動作協(xié)調(diào)的系統(tǒng)，使患者在意識清楚的情況下出現(xiàn)眼球上翻、頸部扭轉(zhuǎn)、肢體僵硬或不自主運動。本例患者術(shù)中并未用甲氧氯普胺、氟哌利多、氟哌啶醇、異丙嗪等易誘發(fā)錐體外系反應(yīng)藥物。發(fā)作期間患者意識清楚、對答切題，生命體征總體平穩(wěn)，無舌咬傷、尿失禁、眼球上翻、牙關(guān)緊閉及發(fā)作后嗜睡；血氣結(jié)果中電解質(zhì)等未見明顯異常，神經(jīng)內(nèi)科會診亦不支持典型癲癇發(fā)作。因此，低氧、高碳酸、低血糖、明顯代謝紊亂及典型全面性癲癇發(fā)作的證據(jù)不足。

臨床現(xiàn)場中，婦科醫(yī)生曾考慮“譫妄”，家屬則擔(dān)心“麻醉藥物殘留”。這兩種判斷具有代表性，讓我們逐條分析。術(shù)后譫妄（Postoperative Delirumin，POD）的核心是急性、波動性的注意力、意識水平和認(rèn)知功能改變，而非單純肢體活動異常。本例患者異常運動期間意識清楚、溝通順暢、對答切題，未見明顯定向力障礙、幻覺、語無倫次或發(fā)作后意識混亂，因此不符合典型術(shù)后譫妄。“麻醉藥物殘留”更符合家屬的直觀理解，但殘余鎮(zhèn)靜通常表現(xiàn)為嗜睡、反應(yīng)遲鈍、呼吸抑制或保護(hù)性反射恢復(fù)不全，本例主要表現(xiàn)為清醒狀態(tài)下的不自主運動，單純殘余鎮(zhèn)靜難以解釋。

本例丙泊酚中混入利多卡因40mg，按體重55kg計算約0.73mg/kg，因此局麻藥全身毒性仍需納入鑒別。ASRA關(guān)于局麻藥全身毒性反應(yīng)（Local Anesthetic Systemic Toxicity，LAST）指出，LAST雖少見，但可危及生命，需要快速識別并準(zhǔn)備相應(yīng)處理。 但本例利多卡因劑量較低，且無口周麻木、耳鳴、金屬味、進(jìn)行性意識障礙、心律失常或循環(huán)崩潰等典型表現(xiàn)，短期觀察及24–72 h隨訪亦未再發(fā)，因此利多卡因相關(guān)中樞毒性作為主要機制的可能性較低。

在上述高危因素和常見解釋均缺乏充分支持后，本例更傾向于疑似丙泊酚相關(guān)蘇醒期神經(jīng)興奮反應(yīng)。丙泊酚雖以中樞抑制作用為主，但相關(guān)神經(jīng)興奮現(xiàn)象已有報道，表現(xiàn)可包括肌陣攣、不自主運動、肌強直、角弓反張及癲癇樣活動。報道的“propofol frenzy”病例系列顯示，丙泊酚鎮(zhèn)靜后可出現(xiàn)短暫、劇烈的肢體、軀干及頸部異常運動，且容易與癲癇、譫妄或功能性運動障礙混淆[2]。 另一篇報道也提示，嚴(yán)重丙泊酚相關(guān)神經(jīng)興奮反應(yīng)雖罕見，但可能被低估或延遲識別[3]。

年輕女性、第三次人流、可能存在心理壓力，且表現(xiàn)為意識清楚下的異常運動。功能性運動障礙或心因性非癲癇樣發(fā)作不能完全排除，但本例缺乏進(jìn)一步神經(jīng)心理評估資料，故不作為主要診斷。

本例也存在局限性，缺乏發(fā)作期腦電圖，故不宜直接診斷為“丙泊酚誘發(fā)癲癇”，更穩(wěn)妥的表述應(yīng)為：疑似丙泊酚相關(guān)蘇醒期神經(jīng)興奮反應(yīng)，表現(xiàn)為延遲性四肢不自主運動。再次給予丙泊酚后癥狀消失，可能與中樞抑制作用重新占優(yōu)勢、興奮—抑制平衡恢復(fù)有關(guān)；但追加鎮(zhèn)靜并非標(biāo)準(zhǔn)化診斷性治療，需建立在氣道管理、循環(huán)監(jiān)測和搶救條件充分的前提下。本例追加丙泊酚后出現(xiàn)一過性低血壓，也提示恢復(fù)期再次鎮(zhèn)靜并非沒有風(fēng)險。

04

總結(jié)

綜上，本例真正值得反思的，不是某一藥物是否“有問題”，而是當(dāng)患者已經(jīng)清醒、能交流、能行走后，麻醉團(tuán)隊是否仍然保持了對恢復(fù)期風(fēng)險的識別能力。

05

參考文獻(xiàn)

[1] Foley K A, Djaiani G. Update of the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium in adult patients[J].Eur J Anaesthesiol, 2025, 42(1): 86-7.

[2] Carvalho D Z, Townley R A, Burkle C M, et al. Propofol Frenzy: Clinical Spectrum in 3 Patients[J].Mayo Clin Proc, 2017, 92(11): 1682-7.

[3] Panchamia J K, Amundson A W, Demirci O, et al. A Case Report of "Propofol Frenzy": Anesthetic Considerations for a Severe Propofol-Induced Neuroexcitation Reaction[J].A A Pract, 2022, 16(3): e01569.

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