JAMA子刊：住院患者使用血栓預(yù)防藥物，能降低VTE風(fēng)險(xiǎn)嗎？

2026年5月15日，《JAMA Network Open》發(fā)表了一篇系統(tǒng)綜述與Meta分析。評(píng)估了住院期間使用血栓預(yù)防藥物在靜脈血栓栓塞（VTE）和出血事件方面的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)：血栓預(yù)防藥物可降低癥狀性VTE和臨床相關(guān)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與直接口服抗凝藥（DOACs）和普通肝素（UFH）相比，低分子肝素（LMWH）的大出血風(fēng)險(xiǎn)更低。

原文鏈接：https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2849101

研究背景

對(duì)于院內(nèi)相關(guān)VTE的疾病負(fù)擔(dān)，多項(xiàng)研究已評(píng)估了藥物在預(yù)防VTE結(jié)局方面的有效性。但該領(lǐng)域仍存在很多挑戰(zhàn)：

首先，許多試驗(yàn)的主要復(fù)合VTE結(jié)局包含了影像學(xué)檢出的非臨床相關(guān)事件。這種預(yù)防效果是否適用于患者結(jié)局尚不得而知。其次，若單純通過(guò)系統(tǒng)性篩查剔除無(wú)癥狀VTE事件，可能會(huì)產(chǎn)生偏倚。因?yàn)槿绻唤邮苤委煟糠只颊呖赡軙?huì)進(jìn)展至癥狀性/臨床意義上的VTE。第三，一項(xiàng)大型國(guó)際臨床試驗(yàn)報(bào)告，在30天和90天時(shí)，癥狀性VTE的減少無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究開(kāi)展了一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與網(wǎng)絡(luò)Meta分析，評(píng)估并比較不同血栓預(yù)防藥物在住院患者VTE與出血事件方面的獲益與風(fēng)險(xiǎn)。

研究方法

納入標(biāo)準(zhǔn)

納入因急性?xún)?nèi)科（非手術(shù)）疾病住院、年齡≥18歲的成年患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。排除選擇性納入卒中或心梗、活動(dòng)性腫瘤、COVID-19急性期感染或ICU住院患者等特定亞組的研究，因?yàn)檫@些人群的血栓或出血基線(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)及合并用藥情況不同。

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)需評(píng)估當(dāng)前獲批的住院期間血栓預(yù)防藥物，包括：LMWH、UFH和DOACs。

結(jié)局

預(yù)先定義了2個(gè)對(duì)患者具有臨床意義的關(guān)鍵VTE結(jié)局。主要結(jié)局為確診的癥狀性VTE，包括致死性肺栓塞（PE）、癥狀性PE、癥狀性近端或遠(yuǎn)端下肢深靜脈血栓形成（DVT）。

次要結(jié)局為臨床相關(guān)VTE，定義為癥狀性VTE和無(wú)癥狀的近端下肢DVT。

安全性結(jié)局包括大出血、臨床相關(guān)非大出血及全因死亡率。

研究主要評(píng)估3個(gè)月或90天（或可獲得的最近數(shù)據(jù)）時(shí)的結(jié)局，因?yàn)樽≡浩陂g血栓預(yù)防的有效性可能持續(xù)至治療期之后。

統(tǒng)計(jì)分析方法

采用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算不同治療組的匯總風(fēng)險(xiǎn)。各治療組之間的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)（RR）采用隨機(jī)效應(yīng)模型的網(wǎng)絡(luò)Meta分析方法進(jìn)行合并。

為確定有效性和安全性結(jié)局的治療排序，從網(wǎng)絡(luò)Meta分析中推導(dǎo)了P-scores，該值可解釋為治療優(yōu)于其他治療的確定性平均程度（對(duì)所有競(jìng)爭(zhēng)治療取平均值），可視作累積排序曲線(xiàn)下面積（SUCRA）的頻率學(xué)等價(jià)指標(biāo)。

研究結(jié)果

共納入22項(xiàng)研究，包括43,840例內(nèi)科住院患者。

癥狀性VTE

14項(xiàng)研究（34,551例患者）報(bào)告了癥狀性VTE。

在未使用血栓預(yù)防藥物組中，90天癥狀性VTE的匯總風(fēng)險(xiǎn)為1.7%（95%CI 0.6%-4.4%）。

與未使用藥物相比，使用LMWH與癥狀性VTE的風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)（RR=0.68；95%CI 0.49-0.94）。DOACs和UFH也顯示出風(fēng)險(xiǎn)降低，但沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖.三種藥物組的癥狀性VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

各血栓預(yù)防方案之間的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無(wú)顯著差異。

圖.不同藥物的對(duì)比

臨床相關(guān)VTE

15項(xiàng)研究（24,301例患者）報(bào)告了臨床相關(guān)VTE。

在未使用藥物組中，90天臨床相關(guān)VTE的匯總風(fēng)險(xiǎn)為4.2%（95%CI 3.3%-5.3%）。

與未使用藥物相比，LMWH（RR=0.57；95%CI 0.43-0.74）、DOACs（RR=0.58；95%CI 0.41-0.82）和UFH（RR=0.66；95%CI 0.45-0.97）均與臨床相關(guān)VTE風(fēng)險(xiǎn)降低顯著相關(guān)。各治療組之間未觀察到顯著差異。

圖.三種藥物組的臨床相關(guān)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

任意VTE

20項(xiàng)研究（涉及37,606例患者）報(bào)告了任意VTE。

在未使用藥物組中，90天任意VTE的匯總風(fēng)險(xiǎn)為7.7%（95%CI 4.3%-13.3%）。

與未使用藥物相比，LMWH（RR=0.53；95%CI 0.44-0.63）、DOACs（RR=0.53；95%CI 0.40-0.72）和UFH（RR=0.63；95%CI 0.52-0.76）均與任意VTE風(fēng)險(xiǎn)顯著降低相關(guān)。在各治療組間的比較中，LMWH優(yōu)于UFH（RR=0.84；95%CI 0.71-0.99）。

圖.三種藥物組的任意VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

大出血

18項(xiàng)研究（40,591例患者）報(bào)告了大出血。

在未使用藥物組中，90天大出血的匯總風(fēng)險(xiǎn)為0.5%（95%CI 0.2%-1.2%）。

網(wǎng)絡(luò)Meta分析顯示，與未使用藥物相比，DOACs（RR=2.62；95%CI 1.25-5.49）和UFH（RR=2.33；95%CI 1.13-4.79）與大出血風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，而LMWH未發(fā)現(xiàn)大出血風(fēng)險(xiǎn)增加。LMWH組的大出血風(fēng)險(xiǎn)低于UFH（RR=0.53；95%CI 0.29-0.95）及DOACs（RR=0.47；95%CI 0.25-0.86）。

圖.三種藥物組的大出血風(fēng)險(xiǎn)

在這項(xiàng)納入22項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、包含43,840名內(nèi)科住院患者的網(wǎng)絡(luò)Meta分析中，LMWH與癥狀性VTE風(fēng)險(xiǎn)顯著降低相關(guān)。UFH和DOACs的RR降幅相似，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。P-scores排序顯示LMWH在有效性和安全性結(jié)局上優(yōu)于其他方案。

本研究的結(jié)果具有重要的臨床意義：

• LMWH可能是內(nèi)科住院患者藥物性血栓預(yù)防的首選方案。

• VTE結(jié)局的獲益幅度有限，凸顯了對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層的必要性。本研究中，未治療組90天內(nèi)出現(xiàn)癥狀性/臨床相關(guān)VTE的匯總風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)值分別為1.7%和4.2%，即需要治療約200例患者才能預(yù)防1例癥狀性VTE，需要治療約55例患者才能預(yù)防1例臨床相關(guān)VTE。

研究?jī)?yōu)勢(shì)

• 本研究對(duì)該主題現(xiàn)有的最佳證據(jù)進(jìn)行全面且最新的匯總。

• 專(zhuān)門(mén)篩選針對(duì)內(nèi)科住院患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以提高結(jié)果在該人群中的適用性。

• 本研究為首個(gè)同時(shí)報(bào)告癥狀性VTE與臨床相關(guān)VTE，并應(yīng)用無(wú)癥狀VTE向癥狀性VTE理論轉(zhuǎn)化率的Meta分析。

• 同時(shí)提供了直接比較和網(wǎng)絡(luò)比較的估計(jì)值，以兼顧直接與間接證據(jù)，有助于解釋既往已發(fā)表證據(jù)中觀察到的矛盾數(shù)據(jù)。

研究局限性

• 納入的部分研究未設(shè)盲。比較DOACs與LMWH的研究數(shù)量較少，且部分比較組發(fā)生的事件數(shù)有限。

• 現(xiàn)有研究數(shù)量不足以在同一類(lèi)別內(nèi)對(duì)具體藥物進(jìn)行比較。

• 網(wǎng)絡(luò)Meta分析取決于臨床試驗(yàn)中選定的比較組。部分RR估計(jì)僅基于間接證據(jù)，而間接證據(jù)假設(shè)傳遞性成立。

• 分析時(shí)將"無(wú)治療"與"安慰劑"合并為同一對(duì)照組，可能被視為潛在的異質(zhì)性來(lái)源。

• 在大多數(shù)納入研究的住院時(shí)間超過(guò)6天，限制了研究結(jié)果對(duì)較短住院時(shí)間人群的適用性。

研究結(jié)論

這項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)與網(wǎng)絡(luò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，血栓預(yù)防藥物可降低急性?xún)?nèi)科住院患者的癥狀性VTE及臨床相關(guān)VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。與DOACs和UFH相比，LMWH的大出血風(fēng)險(xiǎn)更低。鑒于VTE的總體絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較低，對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格篩選至關(guān)重要。

參考文獻(xiàn)：JAMA Netw Open. 2026 May 1;9(5):e2611449. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2026.11449.