醫(yī)保報銷+醫(yī)院索賠“兩頭拿錢”？法院提示：醫(yī)療費只能賠一次，不當(dāng)獲利必須退！

醫(yī)保是群眾“看病錢”“救命錢”，有人卻想鉆空子，—邊用醫(yī)保報銷醫(yī)療費，一邊起訴醫(yī)院全額索賠，試圖“雙重獲利”。近日，崇左市江州區(qū)人民法院在審理一起醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案時，依法追加醫(yī)療保障局作為第三人參加訴訟，明確回應(yīng)：侵權(quán)賠償不支持重復(fù)獲利，醫(yī)保已報銷部分，由侵權(quán)人直接退還醫(yī)保局！

基本案情

原告祁某因出生時因某醫(yī)院的診療過失導(dǎo)致人身受損，此前法院已判定醫(yī)院對祁某的損失承擔(dān)70%的賠償責(zé)任。2022年1月——2025年5月，祁某后續(xù)治療產(chǎn)生費用407889.87元，按責(zé)任比例，醫(yī)院應(yīng)賠285522.91元。然而，法院在審理中發(fā)現(xiàn)，祁某在此期間已通過醫(yī)保基金報銷醫(yī)療費用176484元。某醫(yī)療保障局（以下簡稱醫(yī)保局）獲悉后，主動申請作為第三人參加訴訟，請求判令醫(yī)院在賠償范圍內(nèi)退還該筆醫(yī)保基金。

法院審理

江州法院經(jīng)審理認(rèn)為，《中華人民共和國社會保險法》第三十條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由侵權(quán)人負擔(dān)的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。本案中，祁某的醫(yī)療損害系因醫(yī)院的診療過失造成，醫(yī)院作為侵權(quán)人，應(yīng)對相關(guān)醫(yī)療費用承擔(dān)賠償責(zé)任，該部分費用不應(yīng)由醫(yī)保基金承擔(dān)。祁某違規(guī)報銷17萬余元，致使國家醫(yī)保基金遭受損失，第三人醫(yī)保局有權(quán)就該部分款項依法行使追償權(quán)。

據(jù)此，法院判決：某醫(yī)院賠償祁某109038.91元（即應(yīng)賠總額285522.91元扣除已報銷的176484元后的剩余損失）；同時，醫(yī)院須在判決生效之日起十日內(nèi)向醫(yī)保局退還醫(yī)療保障基金176484元。

法官說法

為什么不能“兩頭拿錢”？

? 違背公平原則：侵權(quán)賠償只補實際損失，不允許額外獲利。侵權(quán)損害賠償?shù)暮诵脑谟谔钛a被侵權(quán)人的實際損失，使其權(quán)利狀態(tài)恢復(fù)至損害發(fā)生前，而非使其額外獲利。本案中，若被侵權(quán)人既保留醫(yī)保報銷款，又向侵權(quán)人全額索賠，則構(gòu)成“雙重獲利”，違背公平原則和損失補償原則。

? 醫(yī)保基金是公共利益：醫(yī)保基金是全體參保人的共同財富，不能為侵權(quán)人的過錯“買單”。

? 法律明確規(guī)定：社會保險法明確規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，其立法本意在于保障社會公共利益，防止醫(yī)保基金被不當(dāng)占用。

法官提醒

這些行為千萬別做，輕則退款、重則犯罪！

? 因第三人侵權(quán)受傷（如醫(yī)療過失、交通事故、他人傷害等），就醫(yī)時務(wù)必如實說明原因，不要用醫(yī)保報銷。

? 已誤用醫(yī)保報銷的，主動退回醫(yī)保部門，再向侵權(quán)人索賠。

? 故意隱瞞、虛構(gòu)原因騙取醫(yī)保基金，將被行政處罰；數(shù)額較大、情節(jié)嚴(yán)重的，依法構(gòu)成詐騙罪，追究刑事責(zé)任！

法條鏈接

《中華人民共和國社會保險法》第三十條：下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的；（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的；（四）在境外就醫(yī)的。醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

《中華人民共和國民法典》第一千一百六十五條：行為人因過錯侵害他人民事權(quán)益造成損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。

《中華人民共和國民法典》第一千一百七十九條：侵害他人造成人身損害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費、護理費、交通費、營養(yǎng)費、住院伙食補助費等為治療和康復(fù)支出的合理費用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償輔助器具費和殘疾賠償金；造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費和死亡賠償金。