保險拒賠律師何帆：深度解析“顱腦手術(shù)”被拒賠怎么辦？

一、案情簡介

2023年5月，李先生因突發(fā)劇烈頭痛被送至一家三甲醫(yī)院急診室，頭顱CT檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)基底節(jié)區(qū)有腦出血，量約40毫升，且伴有中線結(jié)構(gòu)輕度移位，經(jīng)神經(jīng)外科評估后，醫(yī)生建議立即行“開顱血腫清除術(shù)”，以防腦疝發(fā)生，李先生在全身麻醉下接受開顱手術(shù)，切開硬腦膜并清除血腫，術(shù)后轉(zhuǎn)至ICU監(jiān)護(hù)，兩周后病情穩(wěn)定出院。

李先生此前購買了一份終身重大疾病保險，其基本保額達(dá)50萬元。在條款里，清晰地把“開顱手術(shù)”列為可保障的重大疾病。他依照約定，向保險公司提交了病歷資料，以及手術(shù)記錄、診斷證明等材料，進(jìn)而申請理賠。不過保險公司卻以“本次手術(shù)不符合合同中‘開顱手術(shù)’的定義”為緣由出具了《拒賠通知書》，拒絕支付保險金。

李先生不解：明明做了開顱手術(shù)，為什么就不算“重大疾病”？

這并非個案。這幾年類似因“顱腦手術(shù)”被拒賠的案件屢見不鮮。許多患者在經(jīng)歷生死考驗后，又不得不面對保險公司的拒賠決定。這樣問題究竟出在哪里？我們該如何應(yīng)對？

二、保險合同如何定義“開顱手術(shù)”

我們來看一份典型的重疾險合同對“開顱手術(shù)”的定義：

被保險人確已實施全麻下的開顱手術(shù)（不包括顱骨鉆孔手術(shù)和經(jīng)鼻蝶竇入顱手術(shù)）。

因外傷而實施的腦外科手術(shù)不在保障范圍之內(nèi)。

理賠時必須提供由神經(jīng)外科醫(yī)生出具的診斷書及手術(shù)報告。

乍看之下，這一條款似乎清晰明了：只要做了全麻下的開顱手術(shù)，且非外傷所致，就應(yīng)該賠付。但實踐中，爭議往往就隱藏在這看似簡單的文字背后。

最先我們需要明確，這類條款是屬于保險人提供的標(biāo)準(zhǔn)格式條文。

根據(jù)《中華人民共和國保險法》(2015修正)第三十條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同，保險人與投保人、被保險人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。”

這就意味著，要是普通人所理解的“開顱手術(shù)”和保險公司規(guī)定的“特定病因引發(fā)的開顱手術(shù)”出現(xiàn)沖突，法律更傾向于采用對被保險人更有利的那種理解。

其次這個條款里“因外傷搞的腦外科手術(shù)不在保障范圍里頭”這么個說法，表面上看是除外責(zé)任，可實際上說不定就把保險責(zé)任范圍給不恰當(dāng)縮窄。

試問：腦出血是否一定由外傷引起？

顯然不是。

高血壓性腦出血、動脈瘤破裂出血等均屬非外傷性病因。

若保險公司將所有腦部手術(shù)一律排除在外傷范疇之外而不作區(qū)分，則涉嫌違背醫(yī)學(xué)常識，也違背公平原則。

更需要警惕的是，一些保險公司在條款里，進(jìn)一步加以限制，把“開顱手術(shù)”的適用范圍，只限定在特定疾病上，像顱內(nèi)動脈瘤啦、帕金森病或者癲癇之類的。這種做法實際上是通過“治療方式”，反過來對“疾病類型”進(jìn)行限制。把原本應(yīng)該以疾病嚴(yán)重程度為核心來進(jìn)行判斷依據(jù)的重大疾病保險，變成了按手術(shù)方式來賠付的醫(yī)療費用補償型產(chǎn)品，嚴(yán)重偏離了重疾險設(shè)立的原本目的。

我在法院任職員額法官期間，曾審理過多起類似糾紛。

其中一起案件中，被保險人因高血壓引發(fā)腦干出血，雖未達(dá)到傳統(tǒng)意義上的“腫瘤”或“中風(fēng)后遺癥”標(biāo)準(zhǔn)但其接受的開顱減壓術(shù)同樣具有極高風(fēng)險與創(chuàng)傷性。

那時候，合議庭一致認(rèn)為若過于拘泥于條款的字面含義而忽視疾病的實際危急程度及手術(shù)所造成的具體損害后果則將使保險淪為純粹的“文字游戲”，從而背離了最大誠信原則。

三、如何判斷自己是否符合“開顱手術(shù)”的理賠條件

面對拒賠，很多患者的第一反應(yīng)是憤怒或無助。但作為法律專業(yè)人士，我建議大家冷靜下來，從以下四個維度進(jìn)行系統(tǒng)性自查，判斷自身情況是否具備主張權(quán)利的基礎(chǔ)：

第一，手術(shù)方式是否符合“全麻下開顱”的醫(yī)學(xué)定義

這里的關(guān)鍵詞為“開顱”與“全麻”依據(jù)神經(jīng)外科臨床規(guī)范而言，“開顱手術(shù)”通常指通過骨瓣成形術(shù)打開顱腔，使腦組織顯露，且以切開硬腦膜為標(biāo)志，而“顱骨鉆孔”多應(yīng)用于慢性硬膜下血腫引流等情況，創(chuàng)傷較小，一般不被視為完整意義上的開顱。

那啥您可得好好瞧瞧手術(shù)記錄里頭有沒有“游離骨瓣”“切開硬腦膜”“清除血腫占位”這類說法。要是有的話，基本上就能夠判定是契合“開顱手術(shù)”的醫(yī)學(xué)本質(zhì)。

第二，手術(shù)原因是否屬于合同排除情形

最常見的排除情況為“外傷”不過需要留意的是，這里所講的“外傷”應(yīng)當(dāng)理解為是外部暴力直接致使的顱腦損傷，比如說像車禍還有墜落，以及打擊等這類情形。倘若為自發(fā)性腦出血，例如因高血壓引發(fā)的，或是淀粉樣變性導(dǎo)致的，以及動脈瘤破裂、動靜脈畸形出血等情況，即便最終呈現(xiàn)出腦實質(zhì)內(nèi)出血的癥狀，也不應(yīng)該歸屬于“外傷”的范疇。

我在擔(dān)任某大型保險公司法律顧問時，曾參與修訂相關(guān)條款的內(nèi)部說明文件。其中明確指出：“非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血所致的開顱減壓術(shù)，不屬于因外傷實施的腦外科手術(shù)’之列。”這說明即便是保險公司內(nèi)部，也承認(rèn)此類手術(shù)應(yīng)納入保障范圍。

第三，病歷資料是否齊全且能形成完整證據(jù)鏈

保險公司常常拿“資料不齊全”當(dāng)借口拖拖拉拉甚至不給理賠，所以一定得保證把下面這些核心材料提交上去：

出院記錄（含入院診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)日期）

手術(shù)記錄原件（最關(guān)鍵！需體現(xiàn)具體操作步驟）

麻醉記錄（證明為全身麻醉）

影像學(xué)報告（術(shù)前CTMRI證實病變存在）

神經(jīng)外科主治醫(yī)師簽署的診斷證明

特別留意：有些醫(yī)院開的“診斷證明”太簡單就只寫個“腦出血”，壓根沒說手術(shù)的具體情況，這時候就可以去申請調(diào)取原本的手術(shù)記錄，接下來讓主治醫(yī)生給補充說明一下。

第四，是否存在“等待期”或“既往癥”抗辯空間

多數(shù)重疾險都設(shè)定了90天或者180天的等待期，要是手術(shù)在等待期里頭發(fā)生，保險公司是有權(quán)不賠的，還有要是投保之前有高血壓、腦血管異常這類基礎(chǔ)病癥卻沒老老實實地告知，那也有可能變成不賠的緣由。

但在司法實踐中，法院普遍認(rèn)為，對于非先天性、非遺傳性的慢性病（如高血壓），只要其未在投保前確診為需手術(shù)干預(yù)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，就不能簡單認(rèn)定為“既往癥”。我在審理一起案件時就曾指出：“不能因為患者有高血壓史，就推定其必然會發(fā)生腦出血并接受手術(shù)，否則等于剝奪了高危人群獲得保障的權(quán)利。”

四、保險公司常見的拒賠理由及專業(yè)反駁觀點

結(jié)合我多年處理保險糾紛的經(jīng)驗，保險公司針對“開顱手術(shù)”類理賠主要提出以下幾種拒賠理由。以下是逐一拆解與回應(yīng)：

理由一：“您做的不是我們合同定義的‘開顱手術(shù)’”

這是挺常見的那類話術(shù)，保險公司常常就拿出條款里對“開顱手術(shù)”的那種狹義解釋，跟人說，“就只有治療像動脈瘤夾閉術(shù)這類特定病癥才在保障范圍里頭。

反駁觀點：該限制屬于無效格式條款。

根據(jù)《中華人民共和國保險法》第十九條規(guī)定：“采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權(quán)利的。”

將“開顱手術(shù)”限定于某一類疾病的治療手段，實質(zhì)上排除了被保險人選擇現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的權(quán)利。

打個比方，在主動脈夾層手術(shù)領(lǐng)域中。過去需要進(jìn)行開胸操作并更換血管；而今卻可以通過微創(chuàng)支架植入的方式輕松解決這一問題.

若保險公司仍固守“非開胸不賠”的觀念，顯然已與時代格格不入。

福州市中級人民法院在一個判例中清晰指出：將治療方式當(dāng)作限制賠付的條件，這就等于是排除了被保險人原本依法應(yīng)有的權(quán)利，那對應(yīng)的條款得判定為無效。

同樣的道理，開顱手術(shù)本身意味著很高的醫(yī)療風(fēng)險以及身體創(chuàng)傷，不管它是用于清除血腫、切除腫瘤還是進(jìn)行減壓等，都不應(yīng)因病因不同而區(qū)別對待，否則保險公司就會從“風(fēng)險共擔(dān)的人”變?yōu)椤敖o手術(shù)分類的人”。

理由二：“您這次手術(shù)是因為外傷，不在保障范圍內(nèi)”

如前所述，此類抗辯常出現(xiàn)在腦出血病例中。保險公司試圖將一切腦部手術(shù)歸為“外傷相關(guān)”。

反駁觀點：醫(yī)學(xué)上“外傷”有明確定義，不能擴(kuò)大解釋。

依據(jù)《國際疾病分類》（ICD-10），創(chuàng)傷性顱腦損傷編碼為S06系列，而非I61（高血壓性腦出血）或I60（蛛網(wǎng)膜下腔出血）。二者病因、機制、預(yù)防路徑完全不同。若保險公司無視醫(yī)學(xué)分類，任意擴(kuò)大“外傷”范圍，屬于濫用免責(zé)條款。

我在處理這類案子的時候，一般會申請專家輔助人出庭，讓神經(jīng)外科的主任醫(yī)師現(xiàn)場來解讀病歷，講講出血的性質(zhì)和成因，要是一確認(rèn)是非創(chuàng)傷性出血，保險公司那套“外傷除外”的抗辯就自己站不住腳。

理由三：“您沒有提供‘本公司認(rèn)可的醫(yī)院’或?qū)？漆t(yī)生’證明”

這是典型的程序性障礙，部分保險公司規(guī)定所需材料必須來自“三級甲等醫(yī)院”或由其指定的專家所提供。

反駁觀點：該要求若未顯著提示，不得作為拒賠依據(jù)。

根據(jù)《中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于印發(fā)人身保險條款存在問題示例的通知》，若條款中使用“本公司認(rèn)可的醫(yī)療機構(gòu)”但未明確解釋何為“認(rèn)可”，屬于不公平條款。消費者無法預(yù)見哪些醫(yī)院會被接受，容易陷入被動。

根據(jù)您的要求，以下是潤色后的內(nèi)容： 此外，《保險法》第十七條明確規(guī)定了保險公司對免責(zé)條款的提示和說明義務(wù)。若在投保過程中未逐一為客戶進(jìn)行詳細(xì)講解并僅讓客戶簽字確認(rèn)已閱讀相關(guān)條例時，"那法院一般不太會支持該公司的主張"。這表明了在執(zhí)行合同中透明度和溝通的重要性是不可或缺的一部分。。

值得一提的是，我在法院工作期間發(fā)現(xiàn)，不少保險公司送達(dá)保險合同的時間晚于生效時間，導(dǎo)致投保人在不知情的情況下“被同意”了全部條款。這種情況下，即便客戶簽了字，也不能當(dāng)然視為保險公司已完成說明義務(wù)。

理由四：“您投保時未如實告知高血壓病史”

保險行業(yè)往往借此來否定整個合同的有效性。

反駁觀點：需區(qū)分“健康告知”與“因果關(guān)系”。

即使存在未告知的高血壓，也必須證明該病史與本次手術(shù)之間具有直接因果關(guān)系，且保險公司在核保時若知悉該信息會拒絕承保。否則不能適用“故意不告知”或“重大過失”的法律后果。

更為關(guān)鍵的是，依據(jù)《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條之規(guī)定，保險公司理應(yīng)承擔(dān)舉證責(zé)任。倘若其無法提供核保規(guī)則，亦或是同類案例的拒保記錄，僅僅憑借臆想而來進(jìn)行拒賠，這樣不太易于獲得法院的支持。

結(jié)語

每一次開顱手術(shù)，都是一場與死神的搏斗。當(dāng)患者從昏迷中醒來，看到的不應(yīng)是冰冷的拒賠信，而應(yīng)是那份曾經(jīng)寄托希望的保單兌現(xiàn)承諾的溫暖。

重疾險本來是該給遇上極端健康危機的家庭，提供經(jīng)濟(jì)上的支撐，讓他們不會因為生病，就陷入貧困，或者再度變窮。可要是在條款里，處處設(shè)障礙，用那些晦澀難懂的術(shù)語，和狹隘的定義，不停壓縮賠付范圍，那這樣的保障，還有啥意義？

作為一名畢業(yè)于985高校法學(xué)院，有著法官經(jīng)歷且有保險行業(yè)顧問背景的專業(yè)律師，我始終堅信：法律的價值不止在于裁判是非，更在于促使制度朝良好方向發(fā)展，當(dāng)我們談及“開顱手術(shù)”是否屬于重大疾病時，本質(zhì)上就是在探討這樣一個社會層面的問題——我們是否愿意認(rèn)可一種痛苦真實存在？

我們是否愿意在別人最脆弱之時，給予那么一點信任與支持？

也許有人會說：“嚴(yán)格按合同辦事，才能控制騙保風(fēng)險。”但我想反問：當(dāng)一個人冒著生命危險接受開顱手術(shù)，還需要去“騙”幾十萬賠償嗎？真正需要防范的，從來不是患者的誠信，而是企業(yè)利用信息不對稱轉(zhuǎn)嫁經(jīng)營風(fēng)險的行為。

在此我也想對正在閱讀這篇文章的朋友說一句：如果你正面臨類似的困境，請不要輕易放棄。你手中的病歷、手術(shù)記錄、繳費憑證，都是你維權(quán)的武器。你可以質(zhì)疑不合理條款，可以要求保險公司出示拒賠依據(jù)，必要時也可以尋求專業(yè)法律幫助。

過去幾年，我?guī)ьI(lǐng)團(tuán)隊協(xié)助數(shù)十位客戶成功逆轉(zhuǎn)重疾險拒賠決定，其中有教師、程序員、外賣騎手，也有像李先生一樣的普通上班族。他們不需要同情，只需要公正。而我的職責(zé)，就是用專業(yè)知識搭建通往公正的橋梁。