抗癌百科丨童春容教授：血液病六大核心檢查全解析

在血液病的診斷過程中，很多家屬都會(huì)有同一個(gè)困惑：為什么要做這么多檢查？抽血、穿刺、反復(fù)送檢，每一項(xiàng)到底在查什么？能不能少做幾項(xiàng)？事實(shí)上，血液系統(tǒng)疾病的診斷依賴于多種檢查的綜合判斷。單靠一種檢查往往難以給出準(zhǔn)確答案。這次，北京高博博仁醫(yī)院童春容主任詳細(xì)解答各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室核心檢查作用、優(yōu)勢(shì)與局限，供患友們了解參考。

在血液病的診斷中，醫(yī)生之所以開具多項(xiàng)檢查，并非簡(jiǎn)單重復(fù)，而是因?yàn)檫@些技術(shù)互為補(bǔ)充，共同構(gòu)成精準(zhǔn)診斷的依據(jù)。

臨床上通常圍繞五大核心實(shí)驗(yàn)室即細(xì)胞形態(tài)室、病理診斷室、流式細(xì)胞實(shí)驗(yàn)室、細(xì)胞遺傳實(shí)驗(yàn)室、分子診斷實(shí)驗(yàn)室（當(dāng)然不同醫(yī)院，各個(gè)名稱不同）展開系統(tǒng)評(píng)估：如細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞化學(xué)染色、病理和免疫組化、流式細(xì)胞術(shù)、染色體核型分析、FISH、基因檢測(cè)等等。

方法一：

細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞化學(xué)染色

這是血液腫瘤診斷最基礎(chǔ)、最快速的第一步。簡(jiǎn)單來說，就是把骨髓或血液涂在玻璃片上，染上顏色，然后在顯微鏡下用肉眼看細(xì)胞的長(zhǎng)相。

優(yōu)點(diǎn)

1.直觀。有些細(xì)胞，醫(yī)生一眼看過去就能發(fā)現(xiàn)問題，可以馬上鎖定或縮小檢查范圍，這是其他檢查方法比不了的。

2.比例準(zhǔn)確。形態(tài)學(xué)檢查用的是抽出來的第一針骨髓，直接涂片，幾乎不經(jīng)過任何處理，也很少被血液稀釋。后面的檢查比如流式、基因、染色體，抽的可能是第二針第三針，可能導(dǎo)致壞細(xì)胞的比例看起來比實(shí)際低。

3.提示價(jià)值高。除了直接看細(xì)胞好壞，形態(tài)學(xué)還能給醫(yī)生很多線索。比如看到細(xì)胞核分裂相特別多，那說明細(xì)胞增殖快，就要想到是不是需要加做Ki67這類檢查；比如細(xì)胞形態(tài)學(xué)涂片有時(shí)也可以看到一些病原學(xué)感染的證據(jù)，給臨床提示。

4.經(jīng)濟(jì)快速。從涂片到出結(jié)果，快的話僅需二三十分鐘。花的錢也最少，僅應(yīng)用普通化學(xué)染料，不需要復(fù)雜的試劑。

缺點(diǎn)

最大的缺點(diǎn)就是：太依賴人的眼睛和經(jīng)驗(yàn)。所以診斷水平高低，完全依賴于醫(yī)生有沒有見過足夠多的病例。

給大家舉個(gè)例子：有兩群細(xì)胞，在顯微鏡下長(zhǎng)得挺像，乍一看都像淋巴瘤，結(jié)果最后確診是流行性出血熱——一種病毒感染。要是沒經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，可能直接就按淋巴瘤治了，那就大錯(cuò)特錯(cuò)。

方法二：

病理和免疫組化

剛才講的形態(tài)學(xué)，看的是細(xì)胞在玻片上的形態(tài)。那病理和免疫組化，則看的是組織——比如淋巴結(jié)、腫塊活檢取出來的一大塊組織，做成切片，在顯微鏡下觀察。

優(yōu)點(diǎn)

1.標(biāo)本直接固定，不容易損失信息。組織取出來馬上用福爾馬林固定，細(xì)胞里的信息保留得比較完整，不像有些檢查需要處理細(xì)胞，可能會(huì)損失一些東西。

2.惡性細(xì)胞的比例更客觀。因?yàn)槭钦麎K組織切片，能比較真實(shí)地反映腫瘤細(xì)胞在組織里到底占多少。

3.對(duì)一些抽不出來的、少見的、大細(xì)胞也能診斷。比如：骨髓纖維化、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤特別是霍奇金淋巴瘤（HL）、轉(zhuǎn)移癌、組織細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹突細(xì)胞等這些特殊類型的細(xì)胞等。這些細(xì)胞在骨髓穿刺液里可能很少見，甚至根本抽不出來，但在組織切片里就能找到。

4.可以直接觀察到組織結(jié)構(gòu)，容易確定惡性細(xì)胞的組織部位。這一點(diǎn)特別重要，尤其是淋巴瘤的診斷。

因?yàn)楹芏嗔馨土鍪强拷Y(jié)構(gòu)來命名的。比如套細(xì)胞淋巴瘤、濾泡淋巴瘤，它們?cè)陲@微鏡下有著特殊的排列方式，這些結(jié)構(gòu)信息只有病理切片能看清楚。單靠流式或者基因，是看不出來的。

缺點(diǎn)

1.診斷慢、受診斷者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及知識(shí)水平影響大。組織要固定、包埋、切片、染色，一套流程下來，比血涂片慢得多。

2.對(duì)一些組織結(jié)構(gòu)無破壞、細(xì)胞形態(tài)改變不大的細(xì)胞，或者惡性細(xì)胞比例較低的時(shí)候，難以鑒定良惡性及成熟度。

3.存在取樣誤差的風(fēng)險(xiǎn)。有些惡性細(xì)胞存在于體液之中，難以獲取組織標(biāo)本，難以判斷組織結(jié)構(gòu)。如果活檢未能取到腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)的部位，那診斷自然就是陰性的。

方法三：

流式細(xì)胞術(shù)（FCM）

流式細(xì)胞術(shù)是血液腫瘤診斷中非常核心的一項(xiàng)技術(shù)。它和前面講的免疫組化不太一樣——免疫組化是在組織切片上一次看一個(gè)標(biāo)記（常規(guī)是這樣的，但是現(xiàn)在也有組化染色可以在一個(gè)細(xì)胞上看多個(gè)標(biāo)志），而流式是把細(xì)胞做成懸液，讓它們一個(gè)個(gè)通過儀器，同時(shí)檢測(cè)每個(gè)細(xì)胞上的多個(gè)標(biāo)記。

優(yōu)點(diǎn)

1.快速、簡(jiǎn)便、全面。從送樣本到出報(bào)告，快的話兩個(gè)小時(shí)就夠了。一次可檢測(cè)數(shù)萬(wàn)至數(shù)十萬(wàn)個(gè)細(xì)胞上的數(shù)十種標(biāo)記，可同時(shí)檢測(cè)每個(gè)細(xì)胞的六個(gè)以上參數(shù)，敏感性高，分析全面。

2.更容易區(qū)分良惡性，惡性細(xì)胞的成熟度及來源系列。給大家舉個(gè)例子：兩個(gè)病人治療后的骨髓里，形態(tài)學(xué)都報(bào)了“有8%的原始細(xì)胞”。

單看形態(tài)，你分不清這些原始細(xì)胞是正常的（比如恢復(fù)期再生的）還是惡性的（比如殘留的白血病細(xì)胞）。但流式一看就清楚了。這也是為什么現(xiàn)在監(jiān)測(cè)微小殘留病（MRD），流式是覆蓋面最廣、最常用的方法。

3.可幫助確定免疫治療的靶點(diǎn)并監(jiān)測(cè)療效。比如我們常說的CD19、CD20、BCMA這些靶點(diǎn)，都需要用流式來檢測(cè)細(xì)胞上有沒有表達(dá)。

有靶點(diǎn)，才能用對(duì)應(yīng)的CAR-T或抗體藥物。治療過程中，還可以用流式監(jiān)測(cè)這些細(xì)胞的變化，評(píng)估療效，還可以看靶點(diǎn)是否丟失等。

缺點(diǎn)

1.不能確定組織結(jié)構(gòu)。流式是把組織打散了看單個(gè)細(xì)胞，所以細(xì)胞原來是怎么排列的、有沒有形成結(jié)節(jié)、有沒有侵犯包膜，這些結(jié)構(gòu)信息就看不到了。所以對(duì)于霍奇金淋巴瘤（HL）這類需要看組織結(jié)構(gòu)的疾病，流式很難確診，必須結(jié)合病理。

2.有些細(xì)胞在處理過程中容易損失。比如彌漫大B淋巴瘤（DLBCL）的細(xì)胞、幼稚紅細(xì)胞等，在染色、洗滌的步驟中可能會(huì)破碎或丟失。這樣一來，流式報(bào)告出來的腫瘤細(xì)胞比例，可能比實(shí)際低，不如形態(tài)學(xué)準(zhǔn)確。所以對(duì)于某些類型的白血病（比如M6紅白血病）和MDS，形態(tài)學(xué)比流式更有優(yōu)勢(shì)。

3.標(biāo)本必須盡快處理。尤其是穿刺、活檢組織、體液標(biāo)本，需要在4小時(shí)內(nèi)完成染色，否則細(xì)胞活性下降，結(jié)果就不準(zhǔn)了。這對(duì)實(shí)驗(yàn)室的配合度要求很高。

4.對(duì)技術(shù)人員的要求非常高。從抗體的選擇、組合的搭配，到后續(xù)的數(shù)據(jù)分析，都需要豐富的經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)。同樣的標(biāo)本，不同經(jīng)驗(yàn)的人來做，結(jié)果可能差別很大。

5.預(yù)后價(jià)值不如染色體和基因。

方法四：

染色體核型分析

染色體是我們細(xì)胞內(nèi)攜帶遺傳信息的大本營(yíng)。染色體核型分析，就是在顯微鏡下看染色體的數(shù)量、結(jié)構(gòu)有沒有異常——比如多了一條、少了一條，或者某兩條染色體交換了片段（易位）。

優(yōu)點(diǎn)

1.有獨(dú)立的診斷和預(yù)后價(jià)值。有些染色體異常，本身就是診斷某種血液病的依據(jù)。比如慢性髓性白血病（CML）一定有費(fèi)城染色體（9號(hào)和22號(hào)易位）；急性早幼粒細(xì)胞白血病（M3）一定有15號(hào)和17號(hào)易位。

同時(shí)，染色體異常也是判斷預(yù)后的重要指標(biāo)——哪些類型預(yù)后好、哪些容易復(fù)發(fā)，染色體能告訴我們很多信息。

2.可以發(fā)現(xiàn)很多未知基因的異常。染色體看的是“全景圖”，即使我們不知道具體是哪個(gè)基因出問題，只要染色體層面有改變，就能被捕捉到。

缺點(diǎn)

1.診斷時(shí)間長(zhǎng)。染色體需要細(xì)胞在體外培養(yǎng)、分裂，然后才能觀察，這個(gè)過程通常要7-14天。

2.高度依賴技術(shù)人員經(jīng)驗(yàn)。看染色體全憑人眼識(shí)別，對(duì)技術(shù)人員的要求非常高。

3.如果惡性細(xì)胞不分裂，結(jié)果會(huì)是假陰性。染色體分析需要細(xì)胞處于分裂中期，如果腫瘤細(xì)胞在體外不分裂，或者分裂太少，就看不到異常，但這不代表真的沒問題。

4.敏感性低。染色體分析的細(xì)胞數(shù)量有限，如果惡性細(xì)胞比例低于5%甚至10%，很容易漏掉。所以它不適合用來監(jiān)測(cè)微小殘留病（MRD）。

方法五：

FISH（熒光原位雜交）

FISH可以理解為染色體核型分析的精準(zhǔn)版。它用熒光標(biāo)記的探針，去抓特定的染色體或基因區(qū)域，有問題的細(xì)胞會(huì)發(fā)出熒光信號(hào)。

優(yōu)點(diǎn)

1.有獨(dú)立的診斷和預(yù)后價(jià)值。對(duì)于已知的染色體異常，F(xiàn)ISH同樣可以作為診斷依據(jù)。

2.能發(fā)現(xiàn)顯微鏡下難以分辨的異常。有些染色體改變太小，肉眼看不出來，但FISH的探針能抓到。

3.細(xì)胞不分裂也能檢測(cè)。這是它比染色體強(qiáng)的地方——不需要等細(xì)胞培養(yǎng)分裂，直接就能做。

4.分析的細(xì)胞多，敏感性更高。一次可以看幾百個(gè)細(xì)胞，能更真實(shí)地反映惡性細(xì)胞的比例，監(jiān)測(cè)殘留白血病比染色體敏感。

5.診斷時(shí)間短，對(duì)經(jīng)驗(yàn)依賴程度低。一般1-2天出結(jié)果，而且信號(hào)看得見數(shù)得清，不像染色體那么依賴肉眼判斷。

6.可以回顧分析。以前的骨髓片、石蠟切片，都可以拿出來再做FISH，幫助明確或排除診斷。

缺點(diǎn)

1.探針貴，每次只能看1-2種異常。

2.只能分析已知的異常。探針是根據(jù)已知問題設(shè)計(jì)的，未知的異常測(cè)不出來。這是它和染色體最大的區(qū)別——染色體看全景，F(xiàn)ISH看定點(diǎn)。

方法六：

基因檢測(cè)

基因檢測(cè)是所有檢測(cè)中最精細(xì)的。它看的是DNA和RNA層面的問題——某個(gè)基因有沒有突變、有沒有融合、表達(dá)量高不高。

優(yōu)點(diǎn)

1.有獨(dú)立的診斷和預(yù)后價(jià)值。很多基因異常本身就是診斷標(biāo)志，比如NPM1突變、CEBPA雙突變等。同時(shí)，基因信息能更精準(zhǔn)地劃分預(yù)后危險(xiǎn)等級(jí)。

2.能發(fā)現(xiàn)染色體和FISH看不到的異常。有些基因改變很小，不影響染色體結(jié)構(gòu)，F(xiàn)ISH探針也抓不到，只有測(cè)序能發(fā)現(xiàn)。聯(lián)合染色體、FISH和基因，對(duì)疾病預(yù)后的判斷能力會(huì)大大提高。

3.診斷時(shí)間比染色體短。一般1-2周內(nèi)能出結(jié)果。

4.對(duì)檢測(cè)人員的經(jīng)驗(yàn)依賴程度相對(duì)較低。當(dāng)然，前提是實(shí)驗(yàn)流程標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)控嚴(yán)格。

5.是最敏感的MRD監(jiān)測(cè)指標(biāo)。對(duì)于有特定基因突變的患者，可以通過PCR或測(cè)序追蹤這個(gè)基因的變化，靈敏度可以到萬(wàn)分之一甚至十萬(wàn)分之一，是目前監(jiān)測(cè)殘留病最敏感的方法。

缺點(diǎn)

1.對(duì)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)、操作、分析的質(zhì)量要求極高。基因檢測(cè)環(huán)節(jié)多、數(shù)據(jù)量大，任何一個(gè)環(huán)節(jié)出問題，結(jié)果都可能不準(zhǔn)。

2.對(duì)沒有基因異常的疾病難以診斷。不是所有血液腫瘤都有已知的驅(qū)動(dòng)基因突變，這類患者還是要靠形態(tài)、流式、染色體等其他方法。

看到這里，也許您會(huì)問：做完這六項(xiàng)檢查，是不是就夠了？

其實(shí)，除了MICM整合診斷中的六大實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，在血液病的全程管理中，還有兩類重要評(píng)估值得關(guān)注：一是病原學(xué)檢測(cè)，用于判斷病毒或細(xì)菌等感染因素（如EB病毒等）對(duì)疾病的影響；二是藥物濃度監(jiān)測(cè)與藥物代謝基因檢測(cè)，幫助醫(yī)生實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥，提高療效并降低毒性風(fēng)險(xiǎn)。

需要強(qiáng)調(diào)的是，沒有任何一種檢查可以單獨(dú)解決全部問題。只有通過多維度信息整合，醫(yī)生才能更準(zhǔn)確地判斷病情、制定方案。理解每項(xiàng)檢查的意義與邊界，也能讓家屬在治療過程中更加從容、理性。

聲明：專家意見僅做參考，具體治療請(qǐng)咨詢主治醫(yī)生。

專家介紹

童春容

北京高博博仁醫(yī)院

高博醫(yī)學(xué)（血液病）研究中心免疫與靶向治療學(xué)科帶頭人，高博醫(yī)學(xué)（血液病）北京研究中心北京高博博仁醫(yī)院科研院長(zhǎng)，血液一科（血液/腫瘤）主任；同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)碩士。

專業(yè)擅長(zhǎng)：

從事血液內(nèi)科臨床工作及實(shí)驗(yàn)研究40多年。擅長(zhǎng)惡性腫瘤，尤其是急性白血病、淋巴瘤、骨髓瘤的免疫治療；擅長(zhǎng)通過血液病整合診斷， 包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)、 免疫組織化學(xué)、流式細(xì)胞分析技術(shù)、染色體及熒光原位雜交技術(shù)(FISH), 基因診斷技術(shù)，病原分析技術(shù)，藥物濃度及藥物代謝基因分析技術(shù)，來實(shí)現(xiàn)對(duì)血液病進(jìn)行整合及個(gè)性化治療。

學(xué)術(shù)任職：

中國(guó)醫(yī)藥生物技術(shù)協(xié)會(huì)醫(yī)藥生物技術(shù)臨床專業(yè)委員會(huì)常委；

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)生物治療專業(yè)委員會(huì)委員；

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)委員；

中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)師分會(huì)血液腫瘤專業(yè)委員會(huì)副主任委員；

北京血液細(xì)胞檢驗(yàn)專家委員會(huì)副主任委員；

北京醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì)遠(yuǎn)程診斷診斷能力培訓(xùn)組副組長(zhǎng)；

《中國(guó)生物治療雜志》編委。

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