術(shù)前焦慮不是矯情：NRS每高1分，手術(shù)取消風(fēng)險(xiǎn)上升4%

手術(shù)當(dāng)日取消是圍術(shù)期管理中一個(gè)長(zhǎng)期存在且令人困擾的問(wèn)題，不僅影響醫(yī)療資源的有效利用、增加醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，更會(huì)給患者帶來(lái)身心負(fù)擔(dān)，延誤疾病診治。既往研究已識(shí)別出多種與手術(shù)取消相關(guān)的危險(xiǎn)因素，包括患者社會(huì)人口學(xué)特征、合并癥、手術(shù)類型以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素等。然而，在臨床實(shí)踐中，即便排除上述客觀因素，仍有相當(dāng)比例的患者在手術(shù)當(dāng)日“無(wú)故”失約或臨時(shí)決定取消手術(shù)，這提示可能存在尚未被充分認(rèn)識(shí)的潛在影響因素。

術(shù)前焦慮是圍術(shù)期常見(jiàn)的心理現(xiàn)象。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，手術(shù)患者術(shù)前焦慮的發(fā)生率在11%至80%之間。適度的術(shù)前焦慮屬于正常的心理反應(yīng)，但過(guò)高水平的焦慮可能影響患者的決策能力和治療從依性。理論上，嚴(yán)重的術(shù)前焦慮可能導(dǎo)致患者逃避手術(shù)、未能按時(shí)到院，或在術(shù)前等待區(qū)因情緒失控而拒絕配合，從而直接增加手術(shù)當(dāng)日取消的風(fēng)險(xiǎn)。

值得注意的是，既往關(guān)于焦慮與手術(shù)取消關(guān)系的研究主要依賴于國(guó)際疾病分類（ICD）編碼系統(tǒng)中“焦慮障礙”的正式診斷。然而，臨床實(shí)踐中大量存在顯著術(shù)前焦慮卻未被精神科正式診斷的患者——他們可能從未接受過(guò)專業(yè)心理評(píng)估，或者其焦慮本質(zhì)上是針對(duì)手術(shù)情境的急性、狀態(tài)性反應(yīng)，而非慢性焦慮障礙。因此，僅依靠ICD診斷碼可能嚴(yán)重低估術(shù)前焦慮的真實(shí)負(fù)擔(dān)，也無(wú)法準(zhǔn)確捕捉其對(duì)手術(shù)取消的獨(dú)立影響。

在此背景下，Ramishvili等開(kāi)展了一項(xiàng)大樣本前瞻性研究，旨在評(píng)估患者自我報(bào)告的術(shù)前焦慮水平與擇期手術(shù)當(dāng)日取消之間的獨(dú)立關(guān)聯(lián)。該研究于2023年4月至2025年1月在美國(guó)紐約Montefiore醫(yī)學(xué)中心完成，成果發(fā)表于2026年4月Journal of Clinical Anesthesia。

方法

本研究采用前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì)，嚴(yán)格遵循加強(qiáng)流行病學(xué)觀察性研究報(bào)告規(guī)范（STROBE）指南。研究對(duì)象為計(jì)劃在Montefiore醫(yī)學(xué)中心接受擇期日間手術(shù)或當(dāng)日入院手術(shù)的成年患者。所有患者在術(shù)前1日（中位數(shù)時(shí)間，四分位間距為術(shù)前1至4日）接受由護(hù)士通過(guò)電話進(jìn)行的術(shù)前評(píng)估，并完成焦慮自評(píng)。

圖1 研究隊(duì)列。該圖展示了研究的篩選流程：2023年4月至2025年1月期間在Montefiore醫(yī)學(xué)中心共進(jìn)行了6779例圍術(shù)期焦慮評(píng)估，其中403例因無(wú)法提供焦慮水平而被排除，最終有6469例納入分析。

焦慮水平采用數(shù)字評(píng)定量表（Numeric Rating Scale, NRS）進(jìn)行評(píng)估，量表范圍為0至10分，0分表示“完全不焦慮”，10分表示“極度焦慮”。研究將NRS評(píng)分≥5分定義為高水平焦慮。此外，患者還被詢問(wèn)對(duì)即將進(jìn)行的手術(shù)是否存在具體擔(dān)憂，并可多選回答最擔(dān)憂的事項(xiàng)；同時(shí)詢問(wèn)其接受手術(shù)的主要期望。研究的主要暴露為高水平術(shù)前焦慮，主要結(jié)局為手術(shù)當(dāng)日取消，定義為在預(yù)定手術(shù)時(shí)間24小時(shí)內(nèi)發(fā)生的取消事件。

研究者采用改良Poisson回歸模型計(jì)算調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)比（RRadj）及95%置信區(qū)間（CI），以估計(jì)高水平焦慮與手術(shù)當(dāng)日取消之間的關(guān)聯(lián)。在建立模型時(shí)，將以下變量作為潛在混雜因素納入調(diào)整：年齡、性別、種族、體重指數(shù)（BMI）、居住地與醫(yī)院的距離、年收入、是否擁有初級(jí)保健醫(yī)生、既往爽約史、既往手術(shù)史、術(shù)前30天內(nèi)阿片類或苯二氮葯類藥物使用史、手術(shù)類型及科室、手術(shù)預(yù)約時(shí)間（是否提前30天以上預(yù)約、是否安排在周一或周二）以及既往焦慮障礙診斷。研究還進(jìn)行了多項(xiàng)敏感性分析，并通過(guò)交互作用檢驗(yàn)評(píng)估了焦慮效應(yīng)是否在不同性別、年齡組和手術(shù)類型間存在效應(yīng)修飾。此外，研究者探索了焦慮NRS評(píng)分作為連續(xù)變量與結(jié)局的劑量-反應(yīng)關(guān)系。研究使用Stata 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性水平。

結(jié)果

在研究期間，共有6779例患者接受了術(shù)前電話評(píng)估，最細(xì)6469例（95.4%）完成評(píng)估并納入分析。隊(duì)列中女性占60.4%，70歲以上患者占14.8%。大多數(shù)患者（3858例，59.6%）報(bào)告術(shù)前“完全不焦慮”（NRS=0），而報(bào)告“極度焦慮”（NRS=10）者有167例（2.6%）。總體而言，1248例（19.3%）患者被歸類為高水平焦慮，其中66.7%為女性。特別值得關(guān)注的是，在高焦慮患者中，高達(dá)90.5%（1130/1248）并無(wú)任何正式的焦慮障礙診斷記錄。這一數(shù)據(jù)強(qiáng)烈提示，若僅依賴ICD診斷碼，絕大多數(shù)術(shù)前高焦慮患者將被臨床系統(tǒng)“視而不見(jiàn)”。

從手術(shù)科室分布來(lái)看，術(shù)前焦慮水平最高的前三位科室依次為心血管外科（中位焦慮評(píng)分4分，四分位間距3至5分）、神經(jīng)外科（4分，3至5分）和胸外科（3分，3至3分），這與這些科室手術(shù)的高風(fēng)險(xiǎn)、高侵襲性特點(diǎn)相符。

圖2 術(shù)前焦慮原因與手術(shù)后期望。A）柱狀圖顯示患者報(bào)告的術(shù)前焦慮原因，左側(cè)y軸為患者人數(shù)，右側(cè)y軸為占總回答數(shù)的百分比。B）柱狀圖顯示患者報(bào)告的手術(shù)后期望，左側(cè)y軸為患者人數(shù)，右側(cè)y軸為占總回答數(shù)的百分比。

當(dāng)詢問(wèn)患者對(duì)手術(shù)的具體擔(dān)憂時(shí)，最常見(jiàn)的前三位擔(dān)憂依次為：擔(dān)心術(shù)中并發(fā)癥（1147例，17.7%）、擔(dān)心術(shù)后并發(fā)癥（811例，12.5%）和擔(dān)心疼痛（682例，10.5%）。而患者接受手術(shù)的最主要期望則是希望改善生活質(zhì)量（1074例，16.6%）、改善身體功能（1035例，16.0%）和減輕疼痛（624例，9.6%）。

在主要結(jié)局方面，6469例手術(shù)中共有408例（6.3%）在當(dāng)日被取消。取消原因分析顯示，334例（81.9%）系患者未能在手術(shù)當(dāng)日到院，74例（18.1%）在術(shù)前等待區(qū)因醫(yī)學(xué)或行政原因取消。在低焦慮組（NRS<5，n=5221），手術(shù)當(dāng)日取消率為6.0%（312例），其中80.1%為未到院；高焦慮組（n=1248）取消率為7.7%（96例），其中87.5%為未到院。兩組風(fēng)險(xiǎn)差異為1.7個(gè)百分點(diǎn)（95%CI：0.1%至3.3%，P=0.025）。

圖3 按術(shù)前焦慮評(píng)分調(diào)整的手術(shù)當(dāng)日取消發(fā)生率。該圖展示了隨著自評(píng)焦慮評(píng)分升高，手術(shù)當(dāng)日取消發(fā)生率呈調(diào)整后的劑量依賴性增加。

多變量調(diào)整分析顯示，高水平術(shù)前焦慮與手術(shù)當(dāng)日取消存在獨(dú)立的統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)：調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)比為1.29（95%CI：1.04至1.62，P=0.023）。歸因風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)計(jì)算結(jié)果表明，在高焦慮患者中，22.1%的手術(shù)當(dāng)日取消可歸因于其高水平焦慮。當(dāng)將焦慮視為連續(xù)變量時(shí)，NRS評(píng)分每增加1分，手術(shù)當(dāng)日取消的調(diào)整比值比（ORadj）為1.04（95%CI：1.01至1.08，P=0.019），呈現(xiàn)明顯的劑量-反應(yīng)關(guān)系。

圖4 焦慮水平與手術(shù)取消的關(guān)聯(lián)及與年齡、性別和手術(shù)類型的交互作用。圖中展示了焦慮水平與性別、年齡和手術(shù)類型之間的效應(yīng)修飾。性別（交互P=0.498）、年齡（交互P=0.738）未見(jiàn)顯著交互作用，而手術(shù)類型（交互P=0.014）存在顯著交互作用。高焦慮效應(yīng)在非普通外科手術(shù)中被放大（RRadj 1.52；95%CI：1.19-1.96；P=0.001），而普通外科手術(shù)則未達(dá)顯著性（RRadj 0.74；95%CI：0.44-1.25；P=0.260）。

亞組分析提示了有趣的效應(yīng)修飾現(xiàn)象。手術(shù)類型對(duì)焦慮與取消的關(guān)聯(lián)存在顯著的交互作用（交互P=0.014）：在非普通外科手術(shù)中，高焦慮的調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)比為1.52（95%CI：1.19至1.96，P=0.001），效應(yīng)顯著；而在普通外科手術(shù)中，調(diào)整風(fēng)險(xiǎn)比為0.74（95%CI：0.44至1.25，P=0.260），未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著。性別和年齡方面未觀察到顯著交互作用。

探索性分析還發(fā)現(xiàn)，日間手術(shù)患者的術(shù)前焦慮風(fēng)險(xiǎn)顯著低于需入院手術(shù)的患者（RRadj 0.77，95%CI：0.64至0.94，P=0.008）；手術(shù)復(fù)雜度與術(shù)前焦慮無(wú)顯著關(guān)聯(lián)。既往焦慮障礙ICD診斷雖見(jiàn)于476例（7.4%）患者，但與手術(shù)當(dāng)日取消無(wú)顯著關(guān)聯(lián)（RRadj 0.97，P=0.889），再次印證了正式診斷無(wú)法替代患者自評(píng)的術(shù)前焦慮篩查。

敏感性分析進(jìn)一步驗(yàn)證了主要結(jié)果的穩(wěn)健性：排除既往有焦慮障礙診斷的患者后，高焦慮與手術(shù)取消的關(guān)聯(lián)依然存在（RRadj 1.30，95%CI：1.03至1.65，P=0.027）。

結(jié)論

術(shù)前焦慮是擇期手術(shù)當(dāng)日取消的獨(dú)立、可量化且可干預(yù)的危險(xiǎn)因素，其臨床影響遠(yuǎn)超既往認(rèn)知。將簡(jiǎn)單的0-10分 NRS 焦慮量表納入常規(guī)術(shù)前評(píng)估，并針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)患者建立分層分級(jí)的心理干預(yù)體系，可減少約五分之一的手術(shù)當(dāng)日取消，顯著優(yōu)化醫(yī)療資源配置并改善患者體驗(yàn)。

麻海新知的述評(píng)

本研究是迄今為止樣本量最大的探討術(shù)前焦慮與手術(shù)當(dāng)日取消關(guān)聯(lián)的前瞻性研究，其結(jié)果不僅填補(bǔ)了領(lǐng)域空白，更對(duì)全球圍術(shù)期管理模式的轉(zhuǎn)變具有里程碑式的意義。尤其重要的是，它首次用高質(zhì)量循證證據(jù)打破了"只有確診焦慮障礙才需要干預(yù)"的傳統(tǒng)觀念，將“情境性術(shù)前焦慮”這一普遍存在卻被長(zhǎng)期忽視的臨床問(wèn)題提升到了圍術(shù)期安全管理的核心層面。

首先，本研究徹底顛覆了既往對(duì)術(shù)前焦慮風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知框架。長(zhǎng)期以來(lái)，全球臨床實(shí)踐均以ICD編碼的精神科診斷作為識(shí)別焦慮高風(fēng)險(xiǎn)患者的唯一標(biāo)準(zhǔn)，卻完全忽略了占比超過(guò)90%的"隱匿性"情境性焦慮患者。研究證實(shí)，正是這些無(wú)正式診斷、僅表現(xiàn)為"有點(diǎn)緊張"的普通患者，才是導(dǎo)致手術(shù)當(dāng)日取消的真正獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且其影響呈明確的劑量依賴性。22.1%的歸因風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)意味著，若能建立有效的術(shù)前焦慮篩查與干預(yù)體系，僅手術(shù)取消這一項(xiàng)就可為全球醫(yī)療機(jī)構(gòu)節(jié)省約五分之一的圍術(shù)期資源浪費(fèi)，其經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益難以估量。

其次，研究精準(zhǔn)揭示了術(shù)前焦慮導(dǎo)致不良結(jié)局的核心機(jī)制——對(duì)未知風(fēng)險(xiǎn)的恐懼引發(fā)的逃避行為。高焦慮組87.5%的取消源于患者未到院，這與患者最擔(dān)憂的術(shù)中并發(fā)癥、術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后疼痛"三大問(wèn)題高度吻合。這一發(fā)現(xiàn)徹底糾正了患者失約是因?yàn)椴恢匾暬驎r(shí)間安排問(wèn)題的錯(cuò)誤認(rèn)知，為干預(yù)指明了根本方向：有效的風(fēng)險(xiǎn)溝通和預(yù)期管理，比反復(fù)的術(shù)前提醒和懲罰性措施更能降低失約率。

第三，亞組分析結(jié)果為精準(zhǔn)分層管理提供了循證依據(jù)。非普外科手術(shù)（尤其是心胸、神經(jīng)外科等重大手術(shù)）患者、女性和≤70歲患者是術(shù)前焦慮的高風(fēng)險(xiǎn)人群，也是干預(yù)的重點(diǎn)對(duì)象。這一結(jié)果與全球多個(gè)地區(qū)的臨床觀察一致，具有廣泛的普適性。

本研究為我們提供了重要的理論基礎(chǔ)，但在將其應(yīng)用于中國(guó)臨床實(shí)踐時(shí)，必須充分考慮中美醫(yī)療體系的本質(zhì)差異。本研究納入的主要是美國(guó)門診手術(shù)和當(dāng)日入院手術(shù)患者，患者術(shù)前與醫(yī)院接觸時(shí)間短，心理支持不足，容易因焦慮而臨時(shí)取消手術(shù)。而中國(guó)絕大多數(shù)擇期手術(shù)采用“先住院、后手術(shù)”的模式，患者入院后有1-3天的術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，與醫(yī)護(hù)人員接觸充分，且已完成各項(xiàng)術(shù)前檢查和醫(yī)療準(zhǔn)備，因單純焦慮而主動(dòng)要求取消手術(shù)的比例確實(shí)顯著低于美國(guó)。中國(guó)患者普遍更信任醫(yī)生權(quán)威，對(duì)醫(yī)療決策的依從性更高，即使存在明顯焦慮，也較少直接拒絕手術(shù)，更多表現(xiàn)為被動(dòng)接受而非主動(dòng)取消。

特別需要強(qiáng)調(diào)的是，：中國(guó)患者手術(shù)取消率低，絕不意味著術(shù)前焦慮不存在或不重要。相反，大量臨床觀察和國(guó)內(nèi)研究表明，中國(guó)擇期手術(shù)患者的術(shù)前焦慮發(fā)生率高達(dá)30%-50%，與本研究的19.3%相比甚至更高。這些未被識(shí)別和干預(yù)的焦慮，雖然很少導(dǎo)致手術(shù)取消，但會(huì)顯著增加術(shù)后疼痛敏感性、譫妄發(fā)生率、阿片類藥物用量，并延長(zhǎng)住院時(shí)間、降低患者滿意度，其對(duì)圍術(shù)期結(jié)局的負(fù)面影響同樣不容忽視。

基于本研究結(jié)果并結(jié)合中國(guó)醫(yī)療實(shí)際，建議將術(shù)前焦慮篩查納入常規(guī)術(shù)前評(píng)估：推薦使用簡(jiǎn)單易行的0-10分NRS焦慮量表，在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成篩查，耗時(shí)僅需數(shù)秒。對(duì)于NRS≥5分的患者，標(biāo)記為圍術(shù)期不良結(jié)局高風(fēng)險(xiǎn)人群。對(duì)于輕度焦慮（NRS 5-6分）患者，由管床護(hù)士進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化宣教，重點(diǎn)講解手術(shù)流程、麻醉方式、術(shù)后疼痛管理方案和康復(fù)計(jì)劃，用通俗易懂的語(yǔ)言解答患者疑問(wèn)，消除其對(duì)未知的恐懼。對(duì)于中度焦慮（NRS 7-8分）患者，在標(biāo)準(zhǔn)化宣教基礎(chǔ)上，術(shù)前30分鐘建議常規(guī)給予短效苯二氮卓?藥物（如咪達(dá)唑侖1-2mg靜脈注射）。這一方法簡(jiǎn)便、有效、成本低廉，適合中國(guó)繁忙的臨床環(huán)境，已被多項(xiàng)國(guó)內(nèi)研究證實(shí)能顯著緩解術(shù)前焦慮并改善術(shù)后結(jié)局。

然而，本研究也存在若干局限。首先，焦慮評(píng)估通過(guò)電話進(jìn)行，可能存在社會(huì)期望偏差，部分患者可能傾向于隱藏真實(shí)焦慮水平。其次，盡管研究者進(jìn)行了詳盡的多變量調(diào)整，殘余混雜（如患者對(duì)疾病嚴(yán)重程度的認(rèn)知等）仍不能完全排除。第三，研究未深入探究高焦慮患者未到院的具體原因——是刻意逃避、因焦慮引發(fā)軀體不適，還是交通等客觀因素？最后，單中心研究的外部推廣性有待多中心驗(yàn)證。

綜上所述，Ramishvili等人的研究以堅(jiān)實(shí)的證據(jù)將術(shù)前焦慮從一種“司空見(jiàn)慣卻無(wú)人問(wèn)津”的圍術(shù)期現(xiàn)象，提升為影響手術(shù)流程效率和質(zhì)量的可干預(yù)靶點(diǎn)。在ERAS日益強(qiáng)調(diào)全程管理、注重患者體驗(yàn)的今天，正視并主動(dòng)管理術(shù)前焦慮，或許是進(jìn)一步優(yōu)化圍術(shù)期醫(yī)療質(zhì)量的一個(gè)重要切入點(diǎn)。

編譯：徐婉卓

評(píng)述：薄祿龍

原始文獻(xiàn)：

Ramishvili T, Khandaker R, Himes C, et al. Association between preoperative anxiety and case cancellations: Prospective study. J Clin Anesth. 2026;112:112205. doi: 10.1016/j.jclinane.2026.112205.