極易誤診！術(shù)中無(wú)皮疹過(guò)敏性休克：15分鐘生死搶救全過(guò)程

一臺(tái)看似平穩(wěn)的小腦占位全麻下切除術(shù)，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)穩(wěn)定，卻在術(shù)中使用藥物、輸注血液制品后，突發(fā)常規(guī)升壓藥完全無(wú)效、血壓斷崖式崩潰、氣道壓驟升，且全程皮膚無(wú)任何陽(yáng)性體征。

是術(shù)中大出血？麻醉過(guò)深？小腦手術(shù)相關(guān)神經(jīng)源性反射？還是心源性休克？諸多鑒別診斷交織，常規(guī)處理全面失效，直至及時(shí)啟動(dòng)過(guò)敏性休克急救、盡早應(yīng)用腎上腺素，才成功逆轉(zhuǎn)致命危局。

01

病例匯報(bào)

患者女性，50歲，體重58kg，ASA Ⅱ級(jí)。因持續(xù)性頭暈2年、視物模糊1年、行走不穩(wěn)5個(gè)月入院，神經(jīng)系統(tǒng)查體提示共濟(jì)失調(diào)，頭顱MRI提示左側(cè)小腦巨大占位，大小約6.3cm×5.3cm×4.9cm，邊界清晰，考慮良性占位性病變，擬在全身麻醉下行俯臥位左小腦占位切除術(shù)。

既往史：平素體健，無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘等基礎(chǔ)疾病，無(wú)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)既往麻醉手術(shù)史，無(wú)家族過(guò)敏及遺傳疾病史。

術(shù)前輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、心電圖、心臟超聲均未見(jiàn)明顯異常；術(shù)前過(guò)敏原篩查無(wú)特殊提示，術(shù)前氣道評(píng)估Mallampati Ⅰ級(jí)，氣道條件良好。

術(shù)前麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：無(wú)常規(guī)麻醉禁忌，小腦占位手術(shù)需警惕術(shù)中腦干部位牽拉、循環(huán)波動(dòng)，術(shù)前備血、備好血管活性藥物及急救物品。

02

麻醉與手術(shù)初始過(guò)程

患者入室后常規(guī)監(jiān)護(hù)，開(kāi)放外周靜脈及有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)，麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼、依托咪酯、羅庫(kù)溴銨靜脈序貫給藥，氣管插管順利，置入7.0，聽(tīng)診雙肺呼吸音清晰，固定導(dǎo)管后轉(zhuǎn)為俯臥位，體位擺放平穩(wěn)，氣道壓維持在17～23cmH?O，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

術(shù)中采用靜吸復(fù)合麻醉維持，丙泊酚+瑞芬太尼持續(xù)泵注，七氟烷吸入，間斷追加肌松藥，麻醉深度平穩(wěn)（BIS維持40～60）。手術(shù)操作至腫瘤分離階段，術(shù)中估計(jì)失血量約2000ml，及時(shí)給予晶體液、膠體液擴(kuò)容，輸注懸浮紅細(xì)胞2U、新鮮冰凍血漿200ml，間斷補(bǔ)充葡萄糖酸鈣，術(shù)中尿量維持1～2ml/kg/h，血?dú)夥治鎏崾緝?nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定，無(wú)嚴(yán)重酸中毒、電解質(zhì)紊亂。

03

驚魂15分鐘：突發(fā)循環(huán)與呼吸雙重崩潰

15:00

術(shù)者為減少術(shù)野滲血，局部及靜脈聯(lián)合使用蛇毒血凝酶2支，同時(shí)開(kāi)始輸注懸浮紅細(xì)胞1U，輸血前常規(guī)核對(duì)無(wú)誤，未給予抗過(guò)敏預(yù)防用藥。

15:15（用藥+輸血后15分鐘）

患者突發(fā)動(dòng)脈血壓驟降至81/55mmHg；

首次靜脈推注多巴胺1mg，血壓無(wú)回升，反而持續(xù)下跌至74/45mmHg；分次靜脈推注麻黃素6mg、12mg，累計(jì)24mg，血壓持續(xù)走低，最低降至46/25mmHg，呈現(xiàn)頑固性休克狀態(tài)；心率由基礎(chǔ)62次/分快速升至130次/分，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)速；氣道壓由基線20cmH?O驟升至31cmH?O，呼吸機(jī)提示氣道高壓報(bào)警，手動(dòng)通氣阻力明顯增加；分次靜脈推注去氧腎上腺素累計(jì)200μg，藥物血管收縮效應(yīng)完全失效，血壓未見(jiàn)任何回升；

全程關(guān)鍵點(diǎn)：俯臥位+無(wú)菌手術(shù)單覆蓋，反復(fù)檢查暴露皮膚（頸部、雙手、雙下肢），未見(jiàn)紅斑、蕁麻疹、皮膚潮紅等任何過(guò)敏相關(guān)皮膚體征。

此時(shí)所有常規(guī)低血壓誘因均被排除：術(shù)中術(shù)野出血可控、無(wú)急性大出血；容量已充分補(bǔ)充；麻醉深度監(jiān)測(cè)穩(wěn)定，無(wú)麻醉過(guò)深；手術(shù)操作穩(wěn)定，無(wú)腦干、大血管牽拉刺激；無(wú)神經(jīng)源性、心源性休克誘因，常規(guī)血管活性藥物完全失效，病情陷入危急狀態(tài)。

04

快速鑒別診斷與病理生理剖析

（一）術(shù)中急性低血壓常規(guī)鑒別（均排除）

首先排除術(shù)中常見(jiàn)低血壓病因：

1.低血容量性休克：術(shù)中失血已充分補(bǔ)充，晶體+膠體+血制品輸注足夠，無(wú)活動(dòng)性大出血，排除；

2.麻醉過(guò)深：BIS值維持在合理范圍，無(wú)麻醉藥物過(guò)量，排除；

3.神經(jīng)源性反射：小腦手術(shù)牽拉反射多為一過(guò)性，無(wú)氣道壓飆升，升壓藥有效，排除；

4.心源性休克：既往無(wú)心臟病史，術(shù)前心功能正常，無(wú)心律失常、心肌缺血表現(xiàn)，排除；

5.顱內(nèi)壓急劇升高：無(wú)手術(shù)操作突發(fā)壓迫腦干，無(wú)血壓先升后降表現(xiàn)，排除。

（二）圍術(shù)期嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)病理生理機(jī)制

考慮本例為圍術(shù)期嚴(yán)重Ⅰ型超敏反應(yīng)（過(guò)敏性休克，需與類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)鑒別），其病理生理核心為：

變應(yīng)原（蛇毒血凝酶/血液制品）進(jìn)入機(jī)體后，快速觸發(fā)肥大細(xì)胞、嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，大量釋放組胺、白三烯、前列腺素等炎癥介質(zhì)，引發(fā)三大核心病理改變：

1.外周血管急劇擴(kuò)張、毛細(xì)血管通透性飆升：血管內(nèi)液體快速滲漏至組織間隙，有效循環(huán)血量斷崖式下降，導(dǎo)致頑固性低血壓，常規(guī)血管收縮藥無(wú)法逆轉(zhuǎn)；

2.支氣管平滑肌痙攣、氣道黏膜水腫：引發(fā)小氣道狹窄，表現(xiàn)為氣道壓驟升、通氣阻力增加，嚴(yán)重時(shí)可致通氣衰竭；

3.心肌抑制、心率代償性增快：炎癥介質(zhì)直接抑制心肌收縮，機(jī)體通過(guò)心動(dòng)過(guò)速代償循環(huán)不足。

（三）為何鎖定嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)？

指南指出，圍術(shù)期嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)皮膚表現(xiàn)可缺失（發(fā)生率僅60%～70%），尤其全麻、俯臥位、手術(shù)單覆蓋時(shí)，皮膚體征易被掩蓋，診斷核心依靠三聯(lián)征的兩項(xiàng)及以上，且滿足以下高危預(yù)警：

1.升壓藥抵抗性頑固性低血壓：常規(guī)血管活性藥物（多巴胺、麻黃素、去氧腎上腺素）完全無(wú)效，符合嚴(yán)重過(guò)敏循環(huán)衰竭特征；

2.急性氣道壓升高：無(wú)氣道扭曲、導(dǎo)管移位、分泌物阻塞，單純支氣管痙攣/黏膜水腫，為過(guò)敏累及呼吸系統(tǒng)典型表現(xiàn)；

3.時(shí)間關(guān)聯(lián)性極強(qiáng)：癥狀發(fā)作于可疑藥物、血制品輸注后15～30分鐘內(nèi)，為圍術(shù)期過(guò)敏高發(fā)時(shí)間窗；

4.循環(huán)呼吸雙重崩潰：短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)休克+通氣障礙，非其他單一病因可解釋。

05

搶救復(fù)盤(pán)

1. 立即終止并清除過(guò)敏原

第一時(shí)間停止懸浮紅細(xì)胞輸注，暫停蛇毒血凝酶藥物使用，更換全部輸液通路、延長(zhǎng)管、過(guò)濾器，徹底清除體內(nèi)殘留變應(yīng)原，避免過(guò)敏反應(yīng)持續(xù)加重。

2. 緊急呼救+呼吸支持優(yōu)先

立即呼叫急救團(tuán)隊(duì)，啟動(dòng)手術(shù)室嚴(yán)重過(guò)敏應(yīng)急流程；改為100%純氧機(jī)械通氣，手動(dòng)輔助通氣緩解氣道高壓，保障氧合，避免缺氧加重腦損傷（開(kāi)顱手術(shù)腦保護(hù)）；排查氣管導(dǎo)管位置，排除導(dǎo)管相關(guān)氣道高壓。

3. 腎上腺素使用

立即停用常規(guī)血管活性升壓藥，盡早使用腎上腺素：

⑴初始給予腎上腺素5μg靜脈緩慢推注，觀察血壓反應(yīng)，間斷分次追加；

⑵循環(huán)持續(xù)不穩(wěn)定時(shí)，啟動(dòng)腎上腺素持續(xù)泵注0.05～0.3μg/（kg/min），根據(jù)血壓、心率動(dòng)態(tài)調(diào)整劑量；

⑶用藥后1～2分鐘血壓開(kāi)始回升，逐漸穩(wěn)定至90/60mmHg以上，心率緩慢下降至正常范圍，氣道壓逐步降低。

腎上腺素通過(guò)激動(dòng)α受體收縮外周血管、激動(dòng)β?受體舒張支氣管，同時(shí)抑制肥大細(xì)胞脫顆粒及炎癥介質(zhì)釋放，是唯一能逆轉(zhuǎn)過(guò)敏休克全程病理生理改變的藥物。麻黃素、去氧腎上腺素等僅為血管收縮劑，無(wú)法對(duì)抗過(guò)敏介質(zhì)效應(yīng)，不建議作為嚴(yán)重過(guò)敏首選藥物。

4. 抗過(guò)敏+抗炎+內(nèi)環(huán)境糾正

糖皮質(zhì)激素：靜脈推注地塞米松+氫化可的松，抑制遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)，預(yù)防氣道水腫、痙攣復(fù)發(fā)；

抗組胺藥物：聯(lián)合H1、H2受體拮抗劑，阻斷組胺介導(dǎo)的血管擴(kuò)張、氣道痙攣；

積極糾正代謝性酸中毒：復(fù)查血?dú)猓槍?duì)性補(bǔ)充碳酸氫鈉，改善血管對(duì)腎上腺素的反應(yīng)性；

持續(xù)容量支持：適量補(bǔ)充膠體液，糾正毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的有效循環(huán)血量不足。

5. 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)與個(gè)體化調(diào)整

持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、心率、血氧飽和度、氣道壓監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)復(fù)查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)；開(kāi)顱手術(shù)優(yōu)先保障腦灌注，避免血壓劇烈波動(dòng)；待循環(huán)完全穩(wěn)定、氣道壓回落至正常、通氣完全順暢后，逐步調(diào)整血管活性藥劑量。

最終患者循環(huán)、呼吸快速恢復(fù)，手術(shù)順利完成，術(shù)畢清醒拔管，無(wú)氣道水腫、痙攣等遲發(fā)性反應(yīng)，安返病房后恢復(fù)良好，無(wú)過(guò)敏相關(guān)后遺癥。

06

病例焦點(diǎn)討論：真兇判定與特殊點(diǎn)分析

（一）過(guò)敏原精準(zhǔn)分析

根據(jù)圍術(shù)期過(guò)敏藥物排序及本例時(shí)間線，高度可疑致敏原：

蛇毒血凝酶：為術(shù)中首次使用藥物，無(wú)術(shù)前暴露史，是圍術(shù)期止血藥物過(guò)敏高發(fā)類(lèi)型，符合速發(fā)型過(guò)敏發(fā)作時(shí)間；

輸血相關(guān)過(guò)敏/類(lèi)過(guò)敏反應(yīng)：懸浮紅細(xì)胞、血漿等血液制品，含異體蛋白，易引發(fā)免疫介導(dǎo)過(guò)敏反應(yīng)，與藥物過(guò)敏疊加，加重病情。

（二）本例極易誤診的核心特殊性

無(wú)典型皮膚表現(xiàn)：完全缺失蕁麻疹、潮紅、水腫等體征，屬于非典型嚴(yán)重過(guò)敏，是臨床漏診主要原因；

特殊手術(shù)體位干擾：俯臥位、無(wú)菌單全覆蓋，無(wú)法觀察軀干、四肢皮膚，延誤過(guò)敏判斷；

開(kāi)顱手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)疊加：低血壓可直接導(dǎo)致腦灌注不足、腦缺血缺氧，病情進(jìn)展更快、致死致殘風(fēng)險(xiǎn)更高；

常規(guī)治療完全失效：易誤導(dǎo)麻醉醫(yī)生反復(fù)排查循環(huán)、手術(shù)、麻醉因素，錯(cuò)失最佳急救時(shí)間窗。

07

基于最新專(zhuān)家共識(shí)：麻醉同行實(shí)戰(zhàn)核心提醒

1. 圍術(shù)期嚴(yán)重過(guò)敏，堅(jiān)決摒棄“等待皮疹”的錯(cuò)誤思維

最新共識(shí)明確：全麻術(shù)中嚴(yán)重過(guò)敏，皮膚表現(xiàn)可延遲、可缺失，尤其俯臥位、開(kāi)顱等大手術(shù)，切勿以皮膚體征作為診斷依據(jù)。

只要同時(shí)滿足以下2項(xiàng)，立即按嚴(yán)重過(guò)敏啟動(dòng)急救：

⑴不明原因、常規(guī)升壓藥完全無(wú)效的頑固性低血壓；

⑵突發(fā)氣道壓飆升、支氣管痙攣、通氣阻力增加；

⑶癥狀發(fā)作于新藥、血制品、生物制劑使用后30分鐘內(nèi)。

2. 腎上腺素：嚴(yán)重過(guò)敏首選、唯一一線藥物，盡早使用

Ⅲ-Ⅳ級(jí)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)（循環(huán)衰竭/通氣障礙），第一時(shí)間使用腎上腺素；

給藥方式：小劑量分次靜推+持續(xù)泵注，避免大劑量單次推注導(dǎo)致高血壓、心律失常；

開(kāi)顱手術(shù)患者，腎上腺素需個(gè)體化劑量，兼顧循環(huán)復(fù)蘇與腦灌注穩(wěn)定。

3. 圍術(shù)期過(guò)敏高危人群與操作，提前做好預(yù)警

術(shù)前常規(guī)詢問(wèn)過(guò)敏史，對(duì)既往有藥物過(guò)敏、哮喘病史患者，術(shù)中使用止血藥、血制品、抗生素時(shí)，提高警惕；

術(shù)中首次使用高危藥物、輸血時(shí)，慢速輸注，密切觀察15～30分鐘；

大手術(shù)、特殊體位手術(shù)，提前備好腎上腺素、急救氣道工具，建立應(yīng)急流程。

4. 術(shù)畢拔管與術(shù)后管理：嚴(yán)防遲發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)

過(guò)敏介質(zhì)釋放可呈雙相，遲發(fā)性氣道水腫、痙攣發(fā)生率達(dá)10%-15%：

拔管指征：循環(huán)完全穩(wěn)定、氣道壓正常、無(wú)通氣阻力、肌力完全恢復(fù)、無(wú)喘鳴、氧合良好；

拔管后密切觀察30分鐘以上，備好緊急插管、環(huán)甲膜穿刺工具；

高危患者建議術(shù)后轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)，降低遲發(fā)性過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)。

08

結(jié)語(yǔ)

這例開(kāi)顱術(shù)中無(wú)皮膚體征的嚴(yán)重過(guò)敏性休克，因快速識(shí)別診斷、規(guī)范使用腎上腺素、精準(zhǔn)實(shí)施急救，最終化險(xiǎn)為夷。但也為麻醉臨床敲響警鐘：看似平穩(wěn)的術(shù)中狀態(tài)，往往隱藏著最兇險(xiǎn)的非典型危象，圍術(shù)期嚴(yán)重過(guò)敏絕非‘僅皮疹為唯一診斷依據(jù)’，特殊手術(shù)場(chǎng)景下，頑固性低血壓+急性氣道壓升高，就是最致命的預(yù)警信號(hào)。

參考文獻(xiàn)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì). 中國(guó)麻醉學(xué)指南與專(zhuān)家共識(shí)(2022版)[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2022.