江蘇
來源：華醫網、中紀委
檢查組深入醫院
嚴肅處理相關人員
近日，中紀委官網發布文章《在創新中狠抓落實丨讓群眾"看病錢"用在刀刃上》，介紹了某地紀委監委及醫保局對醫保基金管理突出問題的專項治理情況。
據報道，連日來，該地紀委監委駐市衛生健康局紀檢監察組聯合醫保、衛健等部門，深入部分定點醫療機構，對醫保基金管理使用情況展開抽查復查，并對前期監督檢查發現的問題進行"回頭看"。檢查的力度不僅體現在查訪范圍上，更體現在對問題的處理態度上——紀檢監察機關以"室組"聯動為抓手，聚焦醫療機構違規使用醫保基金等核心問題，聯合多部門開展整治，嚴肅查處欺詐騙保、違規獲取醫保基金，以及監督管理中存在的不正之風和腐敗行為。
在具體案件的查辦中，該紀檢監察組在收到有關部門移交的某醫院違規使用醫保基金被行政處罰的問題線索后，經立案審查調查，對相關人員依規依紀依法進行了嚴肅處理。不止于"查"，更著眼于"治"。針對監督檢查和查辦案件中發現的系統性問題，該地紀委監委向市醫保局黨組發出紀檢監察建議書，推動建立并實施動態更新負面清單機制，著力提高醫保基金監管的標準化水平，從制度層面規范醫療服務行為。
與此同時，監察機關還通過開展談話、座談交流等方式，深入了解醫院黨風廉政建設及"三重一大"集體決策制度的落實情況。據悉，自2025年以來，該紀檢監察組已就違規使用醫保基金問題向相關醫院發出書面提醒函等6份，并督促全市衛健系統扎實開展警示教育，切實做好醫保基金監管的"后半篇文章"。
部門聯動，
"個案解決"升級為"系統治理"
查處問題是起點，而非終點。該市紀委監委駐市衛生健康局紀檢監察組充分發揮派駐監督優勢，推動建立起醫保、衛健、公安等8部門協作機制，將分散的監管力量整合為協同作戰的整體合力。
在多部門的監督推動下，全市所有醫藥機構實現了追溯碼采集系統的全面接入，醫保數智化創新應用同步推進，異常數據的篩查與預警處置能力顯著增強。這一系列舉措的背后，是治理思路從"單點突破"向"系統建構"的深刻轉變。
為推動醫保服務由"個案解決"向"系統治理"提升，該地紀委監委進一步深化醫保領域改革，持續提升醫保基金使用的規范性。在支付方式改革方面，該地醫保局深化以按病種分值付費為主的復合式多元付費方式改革；在價格監管方面，建立了醫用耗材采購價格監測發布機制和公立醫療機構重點采購信息公開監管平臺，以"大數據+公開"模式強化對醫療服務價格的全程監測。
該地紀委監委相關負責同志表示："下一步，我們將以精準監督規范醫保基金管理使用，持續深化醫保基金管理突出問題整治工作，壓緊壓實醫保部門監管責任，讓醫保基金用在刀刃上，切實守護好民生福祉。"
全國層面：
持續推進醫保監管規范化、精細化
某地的實踐，折射出全國醫保監管形勢的整體走向。醫保基金管理鏈條長、環節多，歷來是不正之風和腐敗滋生的溫床。早在2021年，《醫療保障基金使用監督管理條例》正式出臺，為強化醫保基金監管奠定了堅實的法治基礎。
5年來，我國醫保基金監管工作取得顯著成效。各級醫保部門通過協議處理、行政處罰等方式共追回醫保資金約1200億元，智能監管手段的運用更挽回基金損失95億元。成績有目共睹，但挑戰同樣不容忽視——違規行為的隱蔽性、手段的多樣化，仍對監管體系提出持續考驗。
正是在這一背景下，今年2月，國家醫保局印發《關于做好2026年醫療保障基金監管工作的通知》，明確統籌推進醫藥機構端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監管"三道防線"建設，并持續完善事前事中事后全流程智能監管體系，力求構建無縫銜接的立體防護網。
《通知》在線索核查和問題處置整改方面著重強調：要加大典型案件曝光和內部通報力度，強化警示震懾效果；針對檢查發現的普遍性、區域性、突出性問題，通過懇談、約談、集體教育等方式，督促全面自查，推動面上系統治理；同時，對飛檢處置整改不力的情形開展"回頭看"，確保整改落到實處，不流于形式。
在精準發現問題方面，《通知》提出持續加大大數據監管模型的研發應用力度，以典型違法違規行為、藥品耗材、診療項目、重點人群、病種、險種等為重點，不斷豐富健全大數據監管模型矩陣，積極創新"人工智能+醫保監管"的實踐路徑和應用場景，以科技賦能，堅決守住醫保基金安全底線。
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