購險容易賠付難 涉人身保險合同糾紛“避坑”

　　隨著經(jīng)濟社會發(fā)展和群眾健康保障意識不斷增強，人身保險已成為家庭風險防范、個人健康保障的重要選擇。與此同時，因保險條款理解差異、投保告知義務(wù)履行、理賠標準認定等引發(fā)的人身保險合同糾紛多發(fā)，成為金融消費權(quán)益保護、行業(yè)規(guī)范健康發(fā)展的突出問題。

　　未在合同約定醫(yī)院就診，保險公司拒賠是否合理？以等待期內(nèi)客觀患病為由拒賠，應(yīng)如何維權(quán)？……近日，北京市昌平區(qū)人民法院發(fā)布涉人身保險合同糾紛典型案例，提醒廣大投保人應(yīng)當在保險人詢問范圍內(nèi)履行如實告知義務(wù)；同時，保險人也應(yīng)對保險合同中限制投保人權(quán)利及免除自身責任的條款盡到充分提示及說明義務(wù)。

　　投保人未在合同約定醫(yī)院就診，保險公司拒賠獲支持

　　張先生的女兒為張先生投保了包含一般醫(yī)療保險責任的健康保險，保險條款以加黑字體載明，被保險人因疾病在保險公司認可的“公立醫(yī)院”接受治療的，保險公司承擔保險責任。

　　同年，張先生在北京某三甲公立醫(yī)院進行雙髖人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，支出醫(yī)療費15萬余元。后又轉(zhuǎn)至北京某私立康復(fù)醫(yī)院進行康復(fù)治療，支出醫(yī)療費3萬余元。張先生向保險公司申請理賠，保險公司稱，投保時已明確說明需在保險合同約定范圍內(nèi)醫(yī)院就診，私立康復(fù)醫(yī)院不屬于合同約定的公立醫(yī)院，因此拒絕賠付該筆費用。張先生訴至法院，要求保險公司支付全部醫(yī)療費。

　　法院經(jīng)審理認為，案涉保險合同明確約定醫(yī)療機構(gòu)范圍為“公立醫(yī)院”，私立康復(fù)醫(yī)院不符合該約定。張先生未經(jīng)核實即選擇私立醫(yī)院就診，其產(chǎn)生的醫(yī)療費不屬于保險責任范圍，不予支持。其余在公立醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療費用，扣除免賠額后由保險公司賠付。最終法院判決保險公司支付張先生保險金14萬余元。

　　法官提示：

　　本案涉及醫(yī)療保險中就醫(yī)機構(gòu)范圍的約定問題。《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（三）》規(guī)定，保險人以被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)接受治療為由拒絕給付保險金的，人民法院應(yīng)予支持，但被保險人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。

　　法官提醒，人身保險合同特別是醫(yī)療保險中，保險人通常會對承保的醫(yī)療機構(gòu)范圍作出明確限定，如“二級及以上公立醫(yī)院”“醫(yī)保定點醫(yī)院”或“保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)”。投保人應(yīng)對合同盡到相應(yīng)注意義務(wù)，審慎閱讀合同條款，明確知曉保險合同約定的保險責任范圍等主要內(nèi)容，如對醫(yī)療機構(gòu)性質(zhì)存疑，可向保險人核實確認，避免因選擇非約定醫(yī)療機構(gòu)而遭到拒賠。

　　以等待期內(nèi)客觀患病為由拒賠，法院認定等待期后確診需賠付

　　李女士于2024年5月27日投保終身重大疾病保險，基本保險金20萬元，保險合同約定等待期180天，如等待期內(nèi)經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診患病，則保險公司不承擔保險責任。2024年7月，李女士經(jīng)細針穿刺細胞學(xué)檢查提示甲狀腺乳頭狀癌，李女士選擇保守治療，并于2024年9月再次進行細胞學(xué)穿刺檢查，仍提示惡性腫瘤。2024年12月25日，李女士接受甲狀腺手術(shù)，12月31日經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為甲狀腺乳頭狀癌。李女士申請保險理賠被拒，遂訴至法院。

　　庭審中，保險公司辯稱，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已將細胞學(xué)檢查作為該類疾病的首選病理診斷方法，李女士于2024年7月所進行的細胞學(xué)檢查，已經(jīng)能夠確認其罹患輕度甲狀腺惡性腫瘤，屬于等待期內(nèi)確診患病，且在長達5個多月后才手術(shù)診療，系明顯的“明知患病卻拖延診療、治療，等過了等待期再走理賠流程”行為，依據(jù)保險合同約定，保險公司不應(yīng)承擔保險責任。

　　法院經(jīng)審理認為，保險合同載明“惡性腫瘤—輕度”指病灶經(jīng)組織病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷，惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其他部位的疾病。首先，保險合同約定的“等待期確診輕癥疾病，保險公司不再承擔保險責任”條款，在本案中應(yīng)理解為經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診，而非投保人客觀罹患疾病，保險合同中并未明確約定等待期內(nèi)客觀患病，保險公司可不承擔保險責任。其次，保險合同內(nèi)容系保險公司是否承擔責任的判斷依據(jù)，合同之外的內(nèi)容均非本案討論的重點。細胞學(xué)檢查報告是否具有確診的科學(xué)性并不在本案討論范疇之內(nèi)，患者是否客觀患病也與本案保險公司能否拒賠不具有必然聯(lián)系。最后，保險合同并未約定細胞學(xué)檢查后多長時間必須進行組織病理學(xué)檢查，且無證據(jù)證明李女士惡意拖延檢查，其進行組織病理學(xué)檢查的時間具有合理性，不能認定其故意拖延等待期。最終，法院判決保險公司支付理賠款。

　　法官提示：

　　保險公司應(yīng)當密切關(guān)注醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展與進步，及時修訂、更新保險條款，確保條款約定與當前臨床診斷標準、診療規(guī)范及醫(yī)學(xué)認知水平相適應(yīng)。同時，保險公司不應(yīng)過度依賴等待期條款進行風險管控，而應(yīng)強化承保前端審查，設(shè)計更加科學(xué)、完善的詢問內(nèi)容，全面評估承保風險。等待期條款應(yīng)依法、審慎適用，不得濫用該條款隨意免除保險責任。

　　此外，投保人亦應(yīng)秉持誠實信用原則，在就醫(yī)診療過程中妥善留存并完整保管病歷、檢查報告、診斷證明等相關(guān)診療材料，如實告知自身健康狀況與就醫(yī)情況。投保人若為獲取保險金，惡意拖延疾病診斷、故意規(guī)避保險合同等待期相關(guān)約定，違背保險契約精神與誠實信用基本原則，屬于不當謀取保險利益的行為。

　　確診惡性腫瘤理賠遭拒，保險公司未主動詢問被判賠付

　　2023年8月，穆先生的母親通過手機為穆先生投保了一份醫(yī)療保險。投保人和被保險人均為穆先生，保單包含一般醫(yī)療費用補償和惡性腫瘤醫(yī)療費用補償，等待期30天。2023年12月，穆先生被確診為精原細胞瘤（惡性腫瘤），隨后多次住院進行化療等治療。

　　穆先生向保險公司申請理賠，保險公司以穆先生在等待期或投保時已存在持續(xù)反復(fù)發(fā)熱、胸悶等癥狀，未履行如實告知義務(wù)、所患疾病屬于“既往癥”為由拒絕賠付，并提交投保視頻以證明盡到提示告知義務(wù)。

　　穆先生認為，其母親僅按照手機提示操作，接收驗證碼即完成投保，未看到健康問卷及詢問內(nèi)容，不清楚哪些癥狀需要告知，且自己投保前的癥狀與最終確診的精原細胞瘤無必然因果關(guān)系，不屬于“既往癥”，故訴至法院，要求保險公司給付醫(yī)療保險金。

　　法院經(jīng)審理認為，保險公司提交的投保視頻無法反映其在投保時就健康告知事項向投保人進行了明確、具體的詢問，亦未就“既往癥”及免責條款向投保人進行提示說明。此外，穆先生在等待期屆滿前雖有就診記錄，但均未確診為精原細胞瘤，現(xiàn)有證據(jù)不能證明其投保前癥狀與確診疾病之間存在必然因果關(guān)系。最終，法院判決保險公司向穆先生給付醫(yī)療保險金。

　　法官提示：

　　《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》規(guī)定，投保人的告知義務(wù)限于保險人詢問的范圍和內(nèi)容。當事人對詢問范圍及內(nèi)容有爭議的，保險人負舉證責任。

　　法院認為，投保人告知義務(wù)的履行起始于保險人的詢問，對于保險人未詢問的事項或者超出詢問范圍的事項，投保人無主動告知義務(wù)。當保險人以投保人未履行如實告知義務(wù)為由主張解除合同時，必須提供充分的證據(jù)證明其在保險合同訂立時已就相關(guān)事項向投保人進行了詢問。否則，無權(quán)解除保險合同。

　　法官提醒，保險公司應(yīng)完善電子投保流程，優(yōu)化健康詢問部分的內(nèi)容及結(jié)構(gòu)設(shè)計，例如設(shè)置合理的閱讀時長，通過彈窗提示、勾選確認逐條核實健康狀況等方式履行必要的健康詢問義務(wù)，詢問問題應(yīng)明確、有針對性，確保投保人充分知曉應(yīng)告知內(nèi)容，并通過錄音錄像等方式全程記錄，對線上投保行為實施可回溯管理，增強證據(jù)固定能力。

　　涉人身保險合同糾紛案件的法官建議

　　昌平區(qū)法院黨組成員、副院長曹松清介紹，該院對近五年審結(jié)的人身保險合同糾紛案件進行了專題調(diào)研，結(jié)果顯示，案件數(shù)量整體呈逐年上升態(tài)勢，案件特點表現(xiàn)為：爭議焦點高度集中，核心法律問題突出；醫(yī)學(xué)專業(yè)壁壘明顯，雙方認知存在分歧；新業(yè)態(tài)新模式涌現(xiàn)，法律關(guān)系日趨復(fù)雜等。針對調(diào)研結(jié)果，法官也對涉人身保險合同糾紛案件給出了意見建議：

　　規(guī)范保險銷售與投保流程管理。保險公司應(yīng)進一步嚴守合規(guī)經(jīng)營底線，全面規(guī)范自身經(jīng)營行為。優(yōu)化保險產(chǎn)品設(shè)計與條款表述，審慎設(shè)定免責條款等關(guān)鍵內(nèi)容，在電子投保流程中，主動彈出格式條款閱讀界面，通過特殊字體、醒目符號等顯著方式對免責條款進行特別提示，確保投保人在合理時限內(nèi)充分閱讀。完善新業(yè)態(tài)人員保險保障機制，明確商業(yè)意外傷害保險與職業(yè)傷害保障的銜接規(guī)則。保險銷售人員應(yīng)恪守誠實信用原則，客觀、準確、全面地向投保人推介保險產(chǎn)品，嚴禁采用虛假宣傳、夸大收益、隱瞞信息等方式誤導(dǎo)投保人。同時，全面履行提示和說明義務(wù)，針對險種特點和投保人需求，綜合運用音頻、視頻等多種形式，對專業(yè)復(fù)雜條款及免責條款予以明確說明，最大限度保障投保人的知情權(quán)、選擇權(quán)。

　　提升投保人風險防范與維權(quán)意識。投保人在簽訂保險合同前應(yīng)全面了解保險產(chǎn)品，仔細研讀保險條款，重點關(guān)注保險責任、免責條款、免賠額、賠付比例、退保等與自身權(quán)益密切相關(guān)的信息。對條款理解有疑問的，應(yīng)及時向保險公司或銷售人員咨詢，要求作出通俗解釋。在未清楚了解合同內(nèi)容前，不要簽署確認函或在保險公司回訪時確認已清楚合同內(nèi)容。投保時應(yīng)嚴格履行如實告知義務(wù)，全面、真實告知自身健康狀況及重要信息，避免因隱瞞、遺漏信息導(dǎo)致拒賠。一旦發(fā)生保險爭議，要強化證據(jù)留存意識，妥善保管保險合同、繳費憑證、就醫(yī)記錄、溝通記錄等，及時通過合法途徑維權(quán)。

　　強化行業(yè)監(jiān)督管理與自律自治。建議相關(guān)監(jiān)管部門加大監(jiān)督管理力度，引導(dǎo)保險公司優(yōu)化投保、理賠等全流程服務(wù)，對不規(guī)范銷售、不當拒賠等違規(guī)行為從嚴懲處，通過定期通報、現(xiàn)場檢查等方式督促保險行業(yè)合規(guī)經(jīng)營，充分釋放保險風險保障功能。同時，保險行業(yè)協(xié)會應(yīng)立足行業(yè)自律職能，深化保險消費者權(quán)益保護研究，常態(tài)化開展保險法治宣傳和知識普及，提升公眾風險認知水平，引導(dǎo)投保人科學(xué)理性投保、保險人規(guī)范誠信展業(yè)，營造良好的保險市場環(huán)境。

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