對話張俊平教授：腦膠質瘤診療新視角，從癥狀識別到精準治療

腦膠質瘤是中樞神經系統最常見的原發性惡性腫瘤，其分類復雜、臨床表現多樣，給早期診斷和治療帶來挑戰。第32屆全國腫瘤防治宣傳周圍繞“早防早篩早治，同心攜手抗癌”主題開展，大力普及腫瘤科普知識，切實推進腫瘤早期篩查與規范診療。本期內容特邀首都醫科大學三博腦科醫院張俊平教授，圍繞腦膠質瘤的早期識別、分子病理診斷、抗血管生成應用等話題，結合多年臨床實踐經驗與學術研究成果，為廣大臨床工作者提供系統、實用的診療思路與前沿參考，助力提升腦膠質瘤規范化診療水平。

臨床癥狀表現：分型而異，警惕早期非典型信號

腦膠質瘤并非單一疾病，根據分子特征可細分為5大類27型，其臨床表現與腫瘤的部位、級別以及患者年齡密切相關。張俊平教授分別闡述了成人與兒童不同級別膠質瘤的臨床表現，并特別指出，兒童往往無法清晰地表達自身的不適與癥狀，因此需要家長提高警惕，一旦發現可疑癥狀，應及時考慮進行神經系統相關疾病的篩查。

1.成人腦膠質瘤的臨床表現

高級別膠質瘤進展迅速，由于腫瘤生長較快，患者常在短期內出現明顯的神經系統癥狀。常見臨床表現包括頭痛、嘔吐、肢體無力（如胳膊或腿部肌力下降）以及癲癇發作。若腫瘤累及大腦功能區，患者還可能出現失語等高級神經功能障礙。

低級別膠質瘤發展相對緩慢，病程較長。許多成人患者以癲癇為首發表現，發作形式多樣，輕者可表現為短暫的“愣神”或局部感覺異常，重者可全身性大發作。

2.兒童腦膠質瘤的臨床表現

相較于成人，兒童低級別腦膠質瘤發病率高于高級別腦膠質瘤，其中低級別膠質瘤好發于小腦，常見臨床表現以腦積水相關癥狀為主，包括頭痛、嘔吐，同時可伴隨走路不穩、平衡障礙、頭暈等神經系統癥狀。其中，具有特征性的“落日征”，主要表現為額頭前凸、頭圍增大，該癥狀出現時更需高度警惕腦積水的可能。

另一類在兒童群體發病率較高的腦膠質瘤為視路膠質瘤，尤其好發于嬰幼兒，典型表現為間腦綜合征，即患兒出現不明原因的進行性消瘦（身高增長但體重不增，甚至瘦至皮包骨），同時伴有眼球震顫（眼球不自主來回擺動）以及視力下降。由于嬰幼兒無法準確表達，這些表現極易被誤診為消化不良、蛋白過敏、弱視或斜視，家長和基層醫生往往不會第一時間想到頭顱磁共振（MRI）檢查。

張俊平教授特別提醒，腦腫瘤是兒童實體腫瘤中發病率最高的疾病，家長應樹立這一重要認知。對于出現無法通過配鏡矯正的視力下降、不明原因消瘦，或合并眼球震顫的患兒，及時完善頭顱MRI檢查至關重要。

分子病理診斷：全面開展，評估與治療的風向標

隨著WHO對中樞神經系統腫瘤分類的不斷更新，腦膠質瘤的診斷已從單純的組織學形態走向整合診斷。張俊平教授強調，目前所有膠質瘤患者都應進行分子病理檢測，其主要意義體現在3個方面。

1.精準診斷

通過分子病理學診斷，能夠明確判斷腦膠質瘤的級別及分型。例如，組織學看似為2級或3級的彌漫性星形細胞瘤，若在IDH突變陰性的前提下，檢測到TERT突變陽性、EGFR基因擴增或7號染色體獲得伴10號染色體缺失，只要具備其中一項，就應整合診斷為膠質母細胞瘤。又如，少突膠質細胞瘤的診斷必須同時具備IDH突變和1p/19q雜合性缺失，否則不能診斷。

2.指導靶向治療

腦膠質瘤的分子分型對治療策略的選擇具有指導意義，例如對于IDH突變的2級膠質瘤，術后若未全切，目前建議優先使用IDH突變抑制劑，放療可適當推遲。在兒童膠質瘤中，BRAF基因融合或突變發生率較高，復發者可選用MEK抑制劑或BRAF抑制劑聯合MEK抑制劑。此外，2.5%～5.2%的兒童膠質瘤患者存在NTRK、ROS1或ALK通路改變，可相應使用NTRK抑制劑或ROS1抑制劑。

3.預測化療療效

不同分子分型的患者對化療的臨床獲益存在顯著差異，通過分子病理檢測可精準篩選出化療高獲益人群，為個體化治療提供依據。MGMT啟動子甲基化狀態是替莫唑胺療效的關鍵預測指標，甲基化者較非甲基化者從替莫唑胺治療中獲益更顯著。對于存在錯配修復缺陷、腫瘤突變負荷高的患者，則適合免疫檢查點抑制劑治療。

對于分子病理檢查，張俊平教授總結道：“沒有分子病理，就沒有精準治療。這不僅是診斷的需要，更是為患者爭取靶向藥物治療機會的前提。”

血管生成藥物：爭議與獲益并存，精準把握適應證

抗血管生成藥物在膠質瘤治療中占有重要地位，最具代表性的藥物是貝伐珠單抗。既往大量研究證實，貝伐珠單抗能延長無進展生存期，但未能延長總生存期，且長期使用可能誘導腫瘤耐藥和侵襲性增加。同時，目前尚未發現能夠明確預測貝伐珠單抗獲益人群的生物標志物，臨床實際應用過程中需要結合醫生經驗，精準把握適應證。

對此，張俊平教授指出，目前貝伐珠單抗主要適用于3類患者。第一，成人復發膠質母細胞瘤患者，但若患者有其他臨床試驗藥物機會，建議優先入組臨床試驗，將貝伐珠單抗治療延后。第二，老年膠質瘤患者，尤其是對常規化療（如替莫唑胺）的胃腸道反應、骨髓抑制耐受性差的高齡老人，貝伐珠單抗具有不良反應低的優勢。第三，伴有嚴重放射性損傷及腦水腫的患者，貝伐珠單抗控制放射性壞死和頑固性腦水腫效果較顯著。

未來研究方向方面，張俊平教授表示可在免疫治療與抗血管生成藥物的聯合策略方面開展相關研究。貝伐珠單抗具有改善膠質瘤局部免疫微環境的作用，使“免疫冷腫瘤”向“免疫熱腫瘤”轉變，為免疫檢查點抑制劑、CAR-T細胞、腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）治療創造有利條件。此外，貝伐珠單抗的抗水腫作用可替代皮質醇類藥物，用于細胞治療期間的顱內水腫控制，避免激素對免疫功能的抑制。

專家寄語：臨床試驗拓展治愈之路

針對腦膠質瘤，張俊平教授想對廣大患者及家屬說：“腦膠質瘤雖發病機制復雜，但不同亞型的預后差異顯著，切勿因單一認知而放棄希望。廣大臨床與科研工作者正持續開展相關探索與研究，新型治療方案的療效值得期待。兒童低級別膠質瘤對化療非常敏感，有效率可達50%～80%。成人膠質瘤的靶向藥物，如IDH突變抑制劑、BRAF突變抑制劑，已在國內外陸續上市，二代藥物也在臨床研究中。溶瘤病毒、CAR-T、TIL等細胞治療，以及雙靶點單克隆抗體（如抗PD-L1聯合抗VEGF）等新藥臨床試驗正在蓬勃開展。”

張俊平教授特別指出，臨床試驗可為患者提供免費、前沿的治療機會與更多獲益選擇，呼吁社會各界與患者群體給予更多關注，讓創新療法真正惠及更多患者。張教授結合既往會診經驗分享到，曾有一例視路膠質瘤患者，即便家屬本身是臨床醫生，最初也認為“膠質瘤即為絕癥”；直至通過自媒體了解到前沿臨床研究的顯著療效后，才重新樹立治療信心，并積極說服患者接受相關診療。

同時，張教授介紹目前正在推進的多項前沿臨床研究，涵蓋多種創新治療手段：IDH突變抑制劑（國際多中心研究，適用于2/3/4級IDH突變陽性膠質瘤）、MEK抑制劑（國內多中心Ⅲ期研究，針對兒童BRAF突變或融合低級別膠質瘤）、BRAF突變抑制劑（用于成人BRAF突變膠質瘤）、鈉-鉀-ATP酶抑制劑（Ⅰ期研究，針對復發膠質母細胞瘤）、抗PD-L1聯合抗VEGF雙靶單抗（Ⅰ期研究，用于復發膠質母細胞瘤），以及TIL細胞治療（Ⅰ期研究）；此外，CAR-T細胞治療、溶瘤病毒等前沿療法也已在院內開展。

張教授希望通過腫瘤防治宣傳周發出專業聲音，讓更多同行和患者知道：膠質瘤的治療手段日益多元，請一定不要輕言放棄。

文章轉載：神經時訊