反跳痛，區(qū)域麻醉的“阿喀琉斯之踵”？

你是否遇到過這樣的場景：
患者術(shù)后第一天還在贊嘆“一點(diǎn)也不痛”，第二天一早卻因劇烈疼痛沖進(jìn)急診室？
這，就是反跳痛（rebound pain）的典型寫照。

近日，《Anaesthesia》雜志刊登了一篇由Singh等人完成的系統(tǒng)綜述與網(wǎng)絡(luò)薈萃分析，系統(tǒng)評(píng)估了多種干預(yù)措施在預(yù)防外周神經(jīng)阻滯后反跳痛方面的療效。
5月21日，Vishal Uppal教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表了一篇深度述評(píng)，對(duì)該研究的價(jià)值與局限進(jìn)行了冷靜剖析。本文即以此為基礎(chǔ)，為您梳理核心內(nèi)容。

一、什么是反跳痛？為什么它成了區(qū)域麻醉的“頭號(hào)難題”？

反跳痛是指外周神經(jīng)阻滯效果消退后，因傷害性信號(hào)迅速“去掩蔽”而出現(xiàn)的急性疼痛加劇。
嚴(yán)重后果包括：

• 患者滿意度下降

• 非計(jì)劃就醫(yī)增加

• 醫(yī)療成本上升

高危人群：年輕、女性、骨外科手術(shù)患者。
在2024年的一項(xiàng)國際德爾菲研究中，反跳痛被列為區(qū)域麻醉領(lǐng)域的首要研究重點(diǎn)。

二、Singh等人的研究：目前最全的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析

該研究納入了：

• 24項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

• 2130名患者

• 8種不同干預(yù)措施

主要結(jié)局：反跳痛的發(fā)生率。

核心發(fā)現(xiàn)（基于SUCRA排名）：

干預(yù)措施

降低反跳痛發(fā)生率（排名）

延遲反跳痛出現(xiàn)

延長至首次搶救鎮(zhèn)痛時(shí)間

靜脈地塞米松最高概率

神經(jīng)周地塞米松/右美托咪定

? 最可能

? 最可能

但作者強(qiáng)調(diào)：這些結(jié)論主要基于SUCRA評(píng)分，實(shí)際效應(yīng)估計(jì)存在較大不確定性。

現(xiàn)有研究對(duì)反跳痛的定義五花八門：

• 阻滯消退后疼痛超過某一閾值

• 疼痛評(píng)分較術(shù)后基線升高

• 固定時(shí)間內(nèi)的峰值疼痛（如24h）

這導(dǎo)致不同研究之間的可比性大打折扣，甚至不適合簡單合并。

• 17項(xiàng)“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)”研究中，有4項(xiàng)為回顧性注冊，存在選擇性報(bào)告風(fēng)險(xiǎn)。

• 直接比較（頭對(duì)頭）極少，僅1項(xiàng)研究直接比較了靜脈 vs. 神經(jīng)周地塞米松。

• 對(duì)照組差異大（不同手術(shù)、阻滯方式、術(shù)后鎮(zhèn)痛方案），間接比較的可信度受限。

• 大多數(shù)比較的95%可信區(qū)間跨越零（無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

• 例如：靜脈氯胺酮被認(rèn)為“可能更優(yōu)”，但其OR的95%可信區(qū)間為0.06–4.88，涵蓋從顯著獲益到明顯傷害。

述評(píng)作者直言：“部分結(jié)論可能偏于樂觀。”

藥物

風(fēng)險(xiǎn)提示

鞘內(nèi)氯胺酮

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中顯示神經(jīng)毒性

神經(jīng)周右美托咪定

高劑量或神經(jīng)受損時(shí)存在神經(jīng)毒性

神經(jīng)周地塞米松

臨床研究中與長期神經(jīng)后遺癥相關(guān)

述評(píng)強(qiáng)調(diào)：目前的證據(jù)整合多關(guān)注療效，安全性數(shù)據(jù)仍需高度重視。

述評(píng)中提到的其他可能降低反跳痛的策略包括：

• 神經(jīng)周可樂定

• 脂質(zhì)體布比卡因

• 避免使用瑞芬太尼

• 經(jīng)耳迷走神經(jīng)刺激

• 外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合局部浸潤鎮(zhèn)痛

述評(píng)作者建議：

將反跳痛視作阻滯消退后的預(yù)期性手術(shù)疼痛，而非神秘“新病癥”。

推薦策略：

• ? 常規(guī)使用靜脈地塞米松

• ? 前瞻性多模式鎮(zhèn)痛

• ? 患者教育

• ? 適當(dāng)延長阻滯時(shí)間以匹配術(shù)后疼痛曲線

• ? 外科、麻醉、護(hù)理團(tuán)隊(duì)的多學(xué)科協(xié)同宣教

1. 統(tǒng)一反跳痛的定義與命名（需要學(xué)術(shù)學(xué)會(huì)牽頭）

2. 不再鼓勵(lì)小規(guī)模、異質(zhì)性強(qiáng)的薈萃分析

3. 開展大樣本、多中心、直接比較的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

4. 探索平臺(tái)試驗(yàn)設(shè)計(jì)，在同一框架下評(píng)估多種干預(yù)

5. 關(guān)注多模式鎮(zhèn)痛組合，而非單一“最優(yōu)”干預(yù)

反跳痛不是“虛構(gòu)的痛點(diǎn)”，而是區(qū)域麻醉中亟待解決的真實(shí)臨床難題。
Singh等人的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析為我們提供了目前最全面的證據(jù)整合，但仍需謹(jǐn)慎解讀。
在缺乏高質(zhì)量直接比較的今天，更重要的不是尋找“神藥”，而是建立標(biāo)準(zhǔn)化的預(yù)期性鎮(zhèn)痛路徑。

原文引用： Jen TTH, Uppal V. The quest to prevent rebound pain: clarity or uncertainty? Anaesthesia. 2026 May 21. doi: 10.1111/anae.70242. Epub ahead of print. PMID: 42167916.