指南解讀｜《肥胖患者氣道管理：肥胖與減重麻醉學(xué)會(huì)的最佳實(shí)踐建議》解讀

《肥胖患者氣道管理：肥胖與減重麻醉學(xué)會(huì)的最佳實(shí)踐建議》解讀

黃晨苗 陸嘉輝 李軍

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 育英兒童醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科

通信作者：李軍

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2025年The Lancet肥胖委員會(huì)重新定義了臨床肥胖，已從單純BMI指標(biāo)轉(zhuǎn)向“一種慢性系統(tǒng)性疾病，其特征是由于脂肪過(guò)多導(dǎo)致組織、器官或整個(gè)個(gè)體功能發(fā)生改變”［1］。2023年英國(guó)第7次國(guó)家審計(jì)報(bào)告指出，過(guò)去10年肥胖患病率升高，手術(shù)患者平均BMI顯著升高、中重度肥胖?jǐn)?shù)量增加，59%的手術(shù)患者超重或肥胖［2］。根據(jù)《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與慢性病狀況報(bào)告（2024年）》及我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)成年人（≥18歲）超重率達(dá)34.8%，肥胖癥患病率更高達(dá)16.7%。因此，麻醉科醫(yī)師亟需針對(duì)這類患者氣道管理的循證指南。

英國(guó)肥胖與減重麻醉學(xué)會(huì)（Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia， SOBA）于2025年6月在Anaesthesia發(fā)表了《肥胖患者氣道管理：肥胖與減重麻醉學(xué)會(huì)的最佳實(shí)踐建議》（以下簡(jiǎn)稱“《建議》”）［3］。《建議》制定過(guò)程符合公認(rèn)的方法學(xué)規(guī)范，提出了43條建議（證據(jù)強(qiáng)度依次為A/B/C/D級(jí)，其中A級(jí)強(qiáng)度最高，B、C、D級(jí)強(qiáng)度依次遞減［3］）。基于證據(jù)分析、共識(shí)投票及德?tīng)柗朴懻摻Y(jié)果，其中41條建議為強(qiáng)推薦，2條建議為中等推薦。《建議》涵蓋術(shù)前評(píng)估、方案規(guī)劃、面罩通氣與預(yù)充氧、氣管插管、聲門上氣道裝置（supraglottic airway devices， SADs）、氣管拔管、機(jī)構(gòu)責(zé)任與培訓(xùn)等內(nèi)容。本文就《建議》主要內(nèi)容進(jìn)行解讀，以優(yōu)化肥胖患者氣道管理方案，減少或避免相關(guān)不良事件，提高患者圍術(shù)期安全性。

《建議》的主要內(nèi)容

術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估是麻醉管理的重要一環(huán)，有助于識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素及優(yōu)化麻醉管理方案。《建議》推薦肥胖患者應(yīng)在術(shù)前接受全面的氣道預(yù)評(píng)估（D級(jí)），麻醉科醫(yī)師可提前識(shí)別氣道管理困難的風(fēng)險(xiǎn)因素并采取相應(yīng)預(yù)案。肥胖與面罩通氣困難相關(guān)，并會(huì)增加氣管插管失敗的風(fēng)險(xiǎn)。患者應(yīng)被告知肥胖相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括（但不限于）困難氣道（D級(jí)）。亞洲人群中心性肥胖比例高，頸部脂肪異常堆積，導(dǎo)致氣道管腔的相對(duì)狹窄，同時(shí)可能影響傳統(tǒng)的氣道評(píng)估指標(biāo)（如Mallampati分級(jí)、甲頦距離等）的準(zhǔn)確性，因此患者在術(shù)前與麻醉科醫(yī)師進(jìn)行一次面對(duì)面溝通可能會(huì)獲益（D級(jí)），建議術(shù)前評(píng)估討論應(yīng)使用患者易懂的語(yǔ)言，盡量減少醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的使用（D級(jí)）。肥胖患者常合并阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea， OSA），由于部分患者術(shù)前已建立家庭持續(xù)氣道正壓通氣（continuous positive airway pressure， CPAP）療法，因此建議正在接受CPAP或無(wú)創(chuàng)通氣治療的患者應(yīng)在手術(shù)當(dāng)天攜帶設(shè)備（C級(jí)）。

方案規(guī)劃對(duì)肥胖患者使用常規(guī)麻醉技術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致不良預(yù)后，技術(shù)和設(shè)備的選擇應(yīng)遵循個(gè)體差異。麻醉準(zhǔn)備時(shí)間因肥胖而有所延長(zhǎng)，需統(tǒng)籌規(guī)劃手術(shù)安排以確保患者安全，因此建議手術(shù)安排表應(yīng)標(biāo)記BMI>40 kg/m2的患者（D級(jí)），同時(shí)為肥胖患者增加額外時(shí)間（D級(jí)）。《建議》指出需要考慮麻醉地點(diǎn)，在緊急情況下，特別是在手術(shù)室外進(jìn)行氣管插管時(shí)，應(yīng)確保適當(dāng)?shù)脑O(shè)備和人員到位（D級(jí)）。術(shù)前應(yīng)制定詳盡的麻醉方案以確保患者及工作人員安全，患者的BMI和任何預(yù)期的困難應(yīng)在團(tuán)隊(duì)簡(jiǎn)報(bào)中討論（D級(jí)）；同時(shí)需制定詳細(xì)的氣道管理策略，包括困難情況下的搶救策略（D級(jí)）。如有任何跡象表明氣道管理策略最終采用了緊急頸前氣道，必須考慮替代技術(shù)（清醒插管/區(qū)域阻滯），并個(gè)體化評(píng)估患者風(fēng)險(xiǎn)收益（D級(jí)）。肥胖患者實(shí)施緊急頸前氣道難度大，麻醉誘導(dǎo)前可考慮超聲引導(dǎo)下識(shí)別和標(biāo)記環(huán)甲膜或環(huán)狀軟骨，以備快速序貫誘導(dǎo)和氣管插管之需（C級(jí)）。

合理的手術(shù)室布局及完善的設(shè)備有助于保護(hù)患者安全，《建議》提出手術(shù)室布局和設(shè)備擺放應(yīng)考慮人體工程學(xué)（D級(jí)）。患者麻醉方案及應(yīng)急預(yù)案所需的設(shè)備需提前配備（D級(jí)）。同時(shí)建議使用輔助手動(dòng)搬運(yùn)的設(shè)備（如懸浮床墊/滑動(dòng)床單，D級(jí)）、輔助患者體位擺放的設(shè)備（如牛津HELP枕，C級(jí)），并確保有合適的設(shè)備安全將患者固定在手術(shù)臺(tái)上（D級(jí)），同時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)臺(tái)的承重限制（D級(jí)）。鑒于國(guó)內(nèi)各醫(yī)院手術(shù)室設(shè)備配置存在差異，也可選用普通斜坡枕、體位墊或人工手法輔助等方法實(shí)現(xiàn)頭高斜坡位。

面罩通氣和預(yù)充氧良好的體位擺放是肥胖患者氣道管理的關(guān)鍵。麻醉誘導(dǎo)時(shí)推薦采用≥30°頭高斜坡位有利于改善肥胖患者氧合和通氣，并延長(zhǎng)安全窒息時(shí)間（A級(jí)）。《ASA 2022困難氣道管理實(shí)踐指南》就提出“所有困難氣道患者在麻醉誘導(dǎo)前都應(yīng)保障氧氣供給”的建議［4］。與正常體重患者相比，肥胖患者平靜狀態(tài)下氣道阻力、做功以及氧耗明顯增加，功能殘氣量、潮氣量、肺順應(yīng)性均降低，因此在麻醉誘導(dǎo)后呼吸暫停期間更易發(fā)生肺不張和SpO2下降。為了延長(zhǎng)安全窒息時(shí)間，讓肥胖患者有更好的維持氧合的能力，充分的預(yù)充氧尤為重要，《建議》進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)預(yù)充氧應(yīng)盡早實(shí)施（D級(jí)）。

肥胖患者體內(nèi)脂肪組織異常堆積，限制其頸部活動(dòng)，脂肪的機(jī)械壓迫、舌體肥大、舌后墜、舌骨肌及頦舌肌力量減弱均可導(dǎo)致氣道阻塞，引起面罩通氣困難。建議使用輔助工具、雙人技術(shù)和SADs（C級(jí)）。與此同時(shí)，聯(lián)合使用鼻導(dǎo)管（高流量或低流量）通氣技術(shù)可進(jìn)一步延長(zhǎng)安全窒息時(shí)間（A級(jí)）。《建議》將經(jīng)鼻高流量氧療（high-flow nasal oxygen， HFNO）作為預(yù)充氧和窒息氧合的一線方法（D級(jí)）。如果不使用窒息氧合技術(shù)，在面罩預(yù)充氧和氣管插管期間，可使用SADs以輔助通氣（D級(jí)）。麻醉的首要目標(biāo)就是確保有效的氧輸送以防止缺氧、延長(zhǎng)安全窒息時(shí)間，但吸入高濃度氧易發(fā)生基底段肺不張，需積極預(yù)防并及早識(shí)別（C級(jí)）。

氣管插管麻醉誘導(dǎo)和氣道建立方式取決于麻醉前評(píng)估和麻醉科醫(yī)師自身經(jīng)驗(yàn)。總的來(lái)說(shuō)，肥胖患者本身并非氣管插管困難的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，但英國(guó)皇家麻醉醫(yī)師學(xué)院2011年就提出“肥胖患者發(fā)生不良?xì)獾朗录娘L(fēng)險(xiǎn)增加”的論點(diǎn)，并指出其發(fā)生的機(jī)制［5］。《建議》要求將視頻喉鏡作為一線技術(shù)（A級(jí)），操作者經(jīng)過(guò)充分培訓(xùn)后可使用超角度喉鏡片，其鏡片角度大、可視范圍廣，適用于頸部粗短、聲門高位患者（C級(jí)），同時(shí)在插管前確保肌肉松弛。推薦使用神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)儀（B級(jí)），采用頭頸部抬高的嗅花位插管，頭頸部適度后仰，使口腔、咽、喉軸線趨于平行，更有利于聲門暴露以提高首次嘗試插管成功率（D級(jí)）；氣管插管遇到困難時(shí)可使用適當(dāng)?shù)臍獾垒o助工具（如管芯或探條）和搶救技術(shù)（B級(jí)）。

麻醉科醫(yī)師應(yīng)結(jié)合其他氣道評(píng)估指標(biāo)（如Mallampati分級(jí)、甲頦距離、頸圍、張口度、下頜前移能力等）綜合判斷患者有無(wú)通氣和（或）插管困難，對(duì)已預(yù)見(jiàn)的通氣和（或）插管困難患者，應(yīng)采用清醒氣管插管。肥胖導(dǎo)致的生理和局部解剖結(jié)構(gòu)改變使清醒氣管插管技術(shù)更具挑戰(zhàn)性，雖然肥胖本身（在無(wú)其他因素的情況下）并非清醒氣管插管的絕對(duì)指征，但建議放寬此類患者采用清醒氣管插管的指征（D級(jí)）。建議在手術(shù)室的手術(shù)臺(tái)上而非麻醉準(zhǔn)備室行氣管插管以最大限度減少搬運(yùn)，確保患者保持正確的體位，避免呼吸回路斷開(kāi)及從麻醉準(zhǔn)備室轉(zhuǎn)運(yùn)到手術(shù)室的潛在風(fēng)險(xiǎn)（D級(jí)）。

聲門上氣道裝置SADs是維持肥胖患者氧合的一種有效方法，可在氣管插管前或氣管插管嘗試期間提供通氣及面罩通氣困難時(shí)維持氧合（D級(jí)，中等推薦）。《建議》指出如果計(jì)劃使用SADs作為主要?dú)獾姥b置，應(yīng)使用第2代設(shè)備，并確保術(shù)中患者保持頭高位；還需考慮胃內(nèi)容物反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)，制定好相應(yīng)氣管插管預(yù)案（B級(jí)），術(shù)中建議采用控制通氣模式（D級(jí)，中等推薦）。

氣管拔管肥胖患者拔管后發(fā)生氣道梗阻的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，需嚴(yán)格把握拔管指征、做好完備的拔管策略、準(zhǔn)備再次氣管插管的應(yīng)急預(yù)案（D級(jí)），并配置適當(dāng)?shù)脑O(shè)備和人員（D級(jí)）。條件允許時(shí)，肥胖患者圍術(shù)期均采用頭高腳低位。術(shù)后頭高位可進(jìn)一步防止肺不張和低氧血癥，降低腹內(nèi)容物對(duì)膈肌和胸部的壓力，增加功能殘氣量和呼吸系統(tǒng)肺順應(yīng)性。《建議》提出在氣管拔管前，患者應(yīng)頭高位吸入高濃度氧行預(yù)充氧，神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)儀確認(rèn)肌松效應(yīng)已充分拮抗（C級(jí)）。對(duì)于術(shù)后低氧血癥高風(fēng)險(xiǎn)的患者，建議拔管后直接過(guò)渡到HFNO/CPAP（B級(jí)）。氣管拔管策略還需盡早考慮患者安全的術(shù)后去向，特別是已知患有或高度懷疑OSA者（D級(jí)）。

機(jī)構(gòu)責(zé)任與培訓(xùn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有責(zé)任確保肥胖患者圍術(shù)期接受恰當(dāng)、安全的治療。機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置肥胖管理負(fù)責(zé)人（D級(jí)）以評(píng)估當(dāng)?shù)匦枨螅⑴c管理部門合作，確保機(jī)構(gòu)員工（麻醉科醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士、外科醫(yī)師等）獲得管理肥胖患者的專業(yè)能力（D級(jí)），開(kāi)展住院醫(yī)師相關(guān)肥胖患者麻醉管理的專業(yè)培訓(xùn)并加以監(jiān)督（D級(jí)）；同時(shí)也要確保提供合適的設(shè)備以保障肥胖患者管理過(guò)程的安全有效（D級(jí)）。針對(duì)BMI>40 kg/m2的患者，各機(jī)構(gòu)應(yīng)積極制定管理指南（D級(jí)）。

《建議》其他更新內(nèi)容與相關(guān)解讀

增加了誤吸風(fēng)險(xiǎn)的術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估中新增了患者服藥史評(píng)估。服用胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（glucagon-like peptide 1 receptor agonists, GLP-1RA）和鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2抑制劑（sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors, SGLT2i）的肥胖患者，胃內(nèi)容物滯留風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，《建議》強(qiáng)調(diào)需將服藥史納入個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以確定適當(dāng)?shù)臍獾拦芾聿呗浴?025年1月Anaesthsia針對(duì)服用GLP-1RA或SGLT2i的擇期手術(shù)成年患者圍術(shù)期管理發(fā)表了多學(xué)科共識(shí)聲明，建議服用GLP-1RA的患者繼續(xù)當(dāng)前治療，并推薦麻醉誘導(dǎo)前使用床旁胃超聲協(xié)助誤吸風(fēng)險(xiǎn)分層；建議服用SGLT2i的患者在術(shù)前1 d或當(dāng)天停藥，同時(shí)需關(guān)注發(fā)生酮癥酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)［6］。

清醒氣管插管適應(yīng)證《ASA 2022困難氣道管理實(shí)踐指南》已更新清醒氣管插管的適應(yīng)證［4］。《建議》進(jìn)一步明確了清醒氣管插管技術(shù)用于肥胖患者的安全性及有效性，建議在肥胖患者中適當(dāng)放寬應(yīng)用指征，并指出存在建立緊急有創(chuàng)氣道搶救可能的情況下使用清醒氣管插管技術(shù)的必要性。

經(jīng)鼻高流量氧療《建議》明確HFNO的重要性并推薦為預(yù)充氧和窒息氧合的一線方法。《ASA 2022困難氣道管理實(shí)踐指南》指出，無(wú)論是已預(yù)料還是未預(yù)料的困難氣道，在嘗試插管的全過(guò)程中，均可使用HFNO延長(zhǎng)患者窒息氧合時(shí)間［4］。《建議》在此基礎(chǔ)上新增了HFNO在氣管拔管過(guò)程中的推薦；對(duì)于術(shù)后低氧血癥高風(fēng)險(xiǎn)的患者，推薦直接過(guò)渡到HFNO以提高安全性。

神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)儀的應(yīng)用《2017肥胖患者麻醉管理專家共識(shí)》建議在拔管過(guò)程中使用神經(jīng)肌肉監(jiān)測(cè)儀［7］。《建議》提出在麻醉誘導(dǎo)階段也需監(jiān)測(cè)并確保肌肉松弛，且提供肌松藥劑量建議（使用去脂體重計(jì)算非去極化肌松藥劑量，使用真實(shí)體重計(jì)算去極化肌松藥劑量），同時(shí)建議采用基于理想體重140%計(jì)算舒更葡糖鈉劑量的方案（用于拮抗肌松效應(yīng)），并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整劑量。

反復(fù)強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)協(xié)作《建議》反復(fù)重申團(tuán)隊(duì)協(xié)作的核心地位，從手術(shù)安排表的精心規(guī)劃，到詳細(xì)氣道管理策略的周密制定；從對(duì)可能出現(xiàn)面罩通氣困難的預(yù)見(jiàn)與應(yīng)對(duì)，再到各類應(yīng)急預(yù)案的策劃與高效實(shí)施，每一項(xiàng)工作的順利開(kāi)展與有效執(zhí)行，都依賴于一支專業(yè)、默契、緊密配合的團(tuán)隊(duì)的精誠(chéng)協(xié)作。

專業(yè)的人員及設(shè)備《2017版中國(guó)麻醉學(xué)指南與專家共識(shí)》建議OR-MRS評(píng)分＞3分肥胖患者需行術(shù)前麻醉會(huì)診，評(píng)分4～5分肥胖患者需高年資且相關(guān)經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉科醫(yī)師實(shí)施麻醉管理［7］。《建議》進(jìn)一步明確肥胖患者圍術(shù)期管理的人員資質(zhì)要求，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)需開(kāi)展住院醫(yī)師相關(guān)肥胖患者麻醉管理的專業(yè)培訓(xùn)，完成培訓(xùn)且考核合格者方可參與肥胖患者圍術(shù)期管理。同時(shí),由于患者生理解剖層面的差異，從患者輔助搬運(yùn)到體位擺放、手術(shù)室布局到設(shè)備擺放，都需要考慮人體工程學(xué)，完善的專業(yè)設(shè)備有助于保護(hù)患者安全。

《建議》的臨床意義

針對(duì)圍術(shù)期氣道管理，多個(gè)國(guó)際學(xué)術(shù)組織先后頒布多部臨床實(shí)踐指南或?qū)＜夜沧R(shí)（如產(chǎn)科手術(shù)、危重病及脊髓受傷患者等）。肥胖患者特殊的解剖和呼吸病理生理改變，術(shù)前常合并OSA、低通氣等呼吸系統(tǒng)疾病，術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高。如何做好肥胖患者圍術(shù)期氣道管理，促進(jìn)術(shù)后早期肺康復(fù)成為麻醉科醫(yī)師日益關(guān)注的問(wèn)題。《建議》基于已發(fā)表的臨床研究證據(jù)，但更多的建議還是專家組結(jié)合臨床實(shí)際現(xiàn)狀給出推薦意見(jiàn)（D級(jí)推薦共29條，占比70.7%），為肥胖患者群體制定實(shí)用、具有臨床指導(dǎo)價(jià)值的方案計(jì)劃。《建議》的指導(dǎo)性意見(jiàn)（圖1）為麻醉科醫(yī)師面臨肥胖患者圍術(shù)期氣道管理時(shí)提供一個(gè)清晰的行動(dòng)方案，從而降低肥胖患者低通氣、低氧合風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)肥胖患者術(shù)后快速康復(fù)。

小 結(jié)

《建議》是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的實(shí)踐整合，為麻醉科醫(yī)師在遇到肥胖患者氣道管理時(shí)提供了一個(gè)安全有效的處理流程。本文對(duì)《建議》的主要內(nèi)容進(jìn)行了詳細(xì)解讀，對(duì)現(xiàn)有的知識(shí)進(jìn)行更新，進(jìn)一步優(yōu)化肥胖患者氣道管理處理流程。麻醉科醫(yī)師面對(duì)肥胖患者行擇期或急診手術(shù)時(shí)，在借鑒《建議》的同時(shí)需結(jié)合患者的具體情況，同時(shí)也需要取得多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，以提高患者圍術(shù)期安全。

參考文獻(xiàn)略。

DOI:10.12089/jca.2026.05.015