久咳、哮喘、肺結節，三甲專家一次厘清三大“呼吸迷局”

很多人都有這樣的經歷：一場感冒過后，發燒、流鼻涕、嗓子疼都好了，偏偏咳嗽賴著不走。一咳就是幾周，甚至一兩個月。晚上睡不好，白天沒精神，吃頭孢、喝止咳糖漿，折騰一圈也不見好。還有人拿到體檢報告，看到“肺結節”三個字，整個人都不好了，擔心是不是癌，要不要馬上開刀。也有人反復胸悶、干咳，查了心臟、肺都正常，最后被診斷為哮喘。

面對這些困惑，本期《全民健康大講堂》邀請同濟大學附屬同濟醫院呼吸與危重癥醫學科主任、大內科副主任徐鑲懷，同濟大學附屬上海市肺科醫院胸外科主任醫師、局部晚期肺癌外科治療亞專科主任胡學飛，帶你一步步走出呼吸健康的常見誤區。

同濟大學附屬同濟醫院呼吸與危重癥醫學科主任、大內科副主任徐鑲懷（中），同濟大學附屬上海市肺科醫院胸外科主任醫師、局部晚期肺癌外科治療亞專科主任胡學飛（左）參與《全民健康大講堂》直播

感冒好了，咳嗽為什么賴著不走？

很多人都有這樣的經歷：感冒過后，發燒、流鼻涕都好了，偏偏咳嗽賴著不走，一咳就是幾周甚至一兩個月。這到底是怎么回事？

徐鑲懷介紹，感冒后咳嗽其實非常常見。正常情況下，感冒后七到十天，咳嗽會自己慢慢消退。但如果超過三周還不好，就進入了醫學上所說的“亞急性咳嗽”。之所以會這樣，主要是病毒或細菌攻擊了氣道黏膜，把表面的上皮細胞損傷了。原本藏在上皮下面的咳嗽感受器因此暴露出來，變得異常敏感。冷空氣、多說了幾句話、聞到油煙味，都可能觸發咳嗽。這不是因為身體還在抗病毒，而是氣道本身就處于一種“過度警覺”的狀態。

遇到這種情況，很多人會自己找藥吃。頭孢、阿奇霉素是家庭藥箱里的常客，還有人會買強效的止咳藥水。徐鑲懷指出，這兩種做法都不太可取。頭孢和阿奇霉素雖然都是抗生素，但它們針對的細菌種類完全不同。更重要的是，在中國，阿奇霉素對絕大多數細菌都已經耐藥了，吃了往往等于白吃。除非出現高燒不退、咳出大量黃色濃痰，又實在不方便去醫院，才可以短期試用一些二代或三代頭孢。否則，隨意吃抗生素不僅沒用，還可能帶來耐藥風險。

止咳藥的問題也不小。徐鑲懷說，那些溫和的、能化痰的中成藥問題不大，但含有可待因這類成分的強效鎮咳藥需要特別小心。這類藥會把氣道里的痰液憋在里面，表面上不咳了，里面的感染可能在悄悄加重。而且長期吃會形成依賴，有些老年患者到最后不咳嗽也離不開它。

如果咳嗽超過八周，胸片或CT又沒有發現明顯問題，就進入了“慢性咳嗽”的范疇。這時候，很多人反復查肺也找不到原因，其實問題可能不在肺本身。徐鑲懷列舉了幾種常見情況：一種是咳嗽變異性哮喘，它屬于哮喘的一種，但患者從來不喘，唯一的癥狀就是干咳。這種病在中國很常見，因為不喘，很多人甚至醫生都想不到是哮喘，當支氣管炎或咽炎治，效果自然不好。還有一種情況和鼻子有關：鼻子里有東西往下流，刺激咽喉引起咳嗽，如果你總是不自覺地吸鼻子，或者有過敏性鼻炎，就要懷疑這種可能。胃食管反流也會引起咳嗽，而且容易被忽略。很多人覺得反流一定有反酸燒心，其實不一定。反流物只要到了食管的任何位置，就可能通過神經反射直接引發咳嗽，病人可能完全沒感覺。還有一些咳嗽和過敏有關，需要特殊檢查才能分清。

要查清楚這些原因，普通肺功能是不夠的。徐鑲懷強調，因為咳嗽變異性哮喘這類病人的氣道在平時完全正常，做出來的肺功能也正常。真正需要做的是支氣管激發試驗——用藥物去刺激氣道，看它會不會收縮。這個檢查耗時較長，很多醫院不愿意開展，但如果不做，就很難確診。

同濟大學附屬同濟醫院呼吸與危重癥醫學科主任、大內科副主任 徐鑲懷

不喘不咳，也可能是哮喘

很多人對哮喘的認知就是“喘”，上氣不接下氣的那種。但徐鑲懷指出，臨床上還有兩種“不典型哮喘”，堪稱偽裝高手。一種是咳嗽變異性哮喘——患者只有干咳，完全不喘。另一種是胸悶變異性哮喘——患者既不咳也不喘，就是反復胸悶，很容易被誤診為心臟病或焦慮癥。

徐鑲懷解釋，這兩種病的患者，平時氣道是完全正常的，只有受到刺激（比如聞了香水、冷空氣、感冒）時才會突然發作。正因為平時查不出來，普通肺功能甚至支氣管舒張試驗（就是用藥看看氣道能不能擴張）都是陰性的。這就是為什么它們容易被忽視。

如果確診了咳嗽變異性哮喘或胸悶變異性哮喘，該注意什么？徐鑲懷說，用藥要有耐心，家庭環境也要適當調整。很多病人覺得不咳嗽了就好了，自己把藥停了。結果要么過幾個月復發，要么三五年后轉化成那種真正會喘的經典哮喘，到那時候就是一輩子用藥。那么到底要用多久？新的指南建議至少三個月，每個病人情況不同，一定要聽醫生的，不要自己判斷。

家庭環境方面，徐鑲懷也糾正了一個常見誤區：很多人以為太陽曬被子可以除螨，實際上，殺死螨蟲需要六七十度的高溫，太陽曬達不到。正確的方法是用六十度以上的熱水浸泡半小時，或者用塑料袋包好放進冰箱冷凍四到四十八小時，凍死它們再洗。家里如果有毛絨玩具、地毯，也要注意定期這樣處理。

至于養寵物和吃海鮮，徐鑲懷的態度比較溫和。已經養了貓狗的人，不要隨便丟棄，因為很多寵物并不誘發癥狀，可以和醫生商量。還沒養的話可以謹慎考慮。海鮮也一樣，不是所有蝦都不能吃。如果某一種蝦吃了兩三次都會咳嗽，那就避開它，沒必要一刀切。

另外，如果這類患者將來需要做肺部手術，術前的慢性氣道炎癥和高反應性確實會增加麻醉風險和術后并發癥的概率。胡學飛從外科角度補充說，因為麻醉藥物和手術操作都可能激發支氣管收縮，導致術后拔管困難。同時，慢性炎癥會讓氣道分泌物增多、排出障礙，增加術后感染風險。所以，有這類基礎疾病的患者，手術前一定要到內科把氣道狀態調整到最佳，再考慮手術。

同濟大學附屬上海市肺科醫院胸外科主任醫師、局部晚期肺癌外科治療亞專科主任 胡學飛

肺結節≠肺癌，局部晚期≠沒救

現在體檢做CT的人多了，查出肺結節的人也多了。很多人一看到“磨玻璃”“實性結節”就焦慮：是不是癌？要不要馬上切？咳嗽是不是它引起的？

胡學飛明確表示，絕大多數肺小結節跟咳嗽沒有關系。除非結節正好長在支氣管旁邊，才有可能刺激引起咳嗽，但這種概率非常低。查出結節后如果咳嗽，應該先去呼吸科把咳嗽的原因查清楚，而不是把所有問題都歸結到結節上。

肺結節怎么看？胡學飛說，現在體檢用的是薄層CT，很小的問題都能發現。報告上常見“磨玻璃結節”“實性結節”“混合磨玻璃結節”。混合磨玻璃結節（磨玻璃中間帶了一點實性成分）的惡性概率相對更高。實性結節如果惡性，惡性程度往往比磨玻璃更高，但整體惡性概率較低。報告里如果出現“分葉征”“空泡征”“毛刺征”這些詞，需要警惕。

但判斷要不要手術，不能只看一個指標。胡學飛強調，大小、密度以及隨訪中的變化都很關鍵。八毫米以下的結節絕大多數是良性的，可以定期隨訪。密度越低，風險越低。如果在隨訪中結節變大、密度變高，就要考慮干預。第一次發現的磨玻璃結節，相當一部分是炎癥性的。可以隨訪觀察，或者短時間用七到十天抗生素，過一個月再復查。千萬不要一發現就急著開刀。

萬一結節真的不好，確診了肺癌，尤其是“局部晚期”肺癌，是不是就沒希望了？胡學飛說，這種想法已經過時了。局部晚期指的是腫瘤還在胸腔內，但有局部淋巴結轉移。以前這些病人很多失去手術機會，即使勉強開刀，效果也很差。但現在有了新輔助治療——手術前先用藥。有些病人有基因突變，可以吃兩三個月靶向藥；沒有基因突變的，可以用化療聯合免疫治療。這些治療能讓腫瘤縮小、淋巴結消退，把本來不能手術的變成可以手術。很多中心都有這樣的病人，術前治療后手術，病理上完全找不到癌細胞，這部分病人的五年生存率超過百分之九十。

手術方式也在進步。胡學飛介紹，現在絕大多數肺癌手術都是微創的，單孔胸腔鏡只有一個很小的切口。對于局部晚期、肺門結構不清楚的病人，還可以用機器人手術，看得更清楚，操作更安全。

還有一種情況：病人需要做肺癌手術，但肺功能太差，麻醉和手術風險太高，外科不敢開。徐鑲懷補充說，現在呼吸科有很多生物靶向藥，皮下注射，半個月或一個月一次。一些慢阻肺或哮喘的病人，用了兩三個月，肺功能可以明顯提升。有些原來外科不敢開刀的病人，用藥后肺功能拉上來了，順利做了手術。這為很多原本沒有機會的病人爭取到了治療的窗口。

很多人關心肺癌術后一直咳嗽的問題。胡學飛分析，術后咳嗽有兩種情況。一種是術前就有的老毛病，比如咳嗽變異性哮喘或者胃食管反流，術后依然存在，要找呼吸科繼續治療。另一種是手術本身引起的。比如切肺葉時會斷掉一些肺門神經，或者術后胸腔積液刺激胸膜，或者氣管插管損傷了氣道黏膜。尤其是做肺段或肺葉切除的病人，術后頑固性咳嗽的比例不低。徐鑲懷也提到，對于這種難治性咳嗽，現在可以使用一些神經調節劑來降低咳嗽中樞的敏感性。

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澎湃新聞記者 許珈