胃壁不規則增厚，是腫瘤嗎？不，是lgG4惹的禍！

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既往病史不可忽略

胃黏膜隆起性病變是臨床常見疾病，當你遇到內鏡顯示局部胃黏膜不規則增厚的患者，應該考慮什么疾病呢？下文帶大家認識宜昌市中心人民醫院劉偉副教授在消化領域知名醫學期刊Gastroenterology（IF=33.88）報道的精彩病例[1]，一起來學習吧。

頂刊病例探案

患者，男，62歲，體檢行胃十二指腸鏡檢查發現胃黏膜隆起一處，表現為胃體下段大彎的局部胃壁增厚（圖A）。無腹痛、疲勞、惡心、嘔吐等不適主訴?

患者10年前被診斷為免疫球蛋白G4相關疾病（IgG4 RD），累及胰腺、膽管、淚腺、唾液腺和前列腺，隨后規律口服潑尼松10 mg/d至今。

圖A. 胃鏡檢查可見胃黏膜隆起

體格檢查：腹軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，未捫及包塊，移動性濁音（-）。

實驗室檢查：

肝功能：ALT 17 U/L，AST 19 U/L，總膽紅素4.8 μmol /L；腫瘤標記物：CA19-9、 CA724、CEA、AFP 均在正常范圍內； IgG4 1.06 mg/mL，在正常范圍內 。

超聲內鏡（EUS）檢查可見一處1.2×0.8 cm的黏膜下混合回聲病變，伴有后聲學陰影，完全位于胃壁黏膜下層（圖B）。腹部CT和結腸鏡檢查未見異常?

圖B.內鏡超聲檢查示黏膜下混合回聲病變

最可能的診斷是什么？還得靠病理活檢！

為明確診斷，行內鏡黏膜下剝離術切除患者腫塊。標本鏡檢示淋巴濾泡分散，有明顯的炎癥細胞浸潤，包括淋巴細胞和漿細胞（圖C）。

圖C. 受累組織中淋巴細胞和漿細胞性浸潤

胃黏膜下病變的鑒別診斷通常包括胃腸道間質瘤、息肉樣腫瘤、胃神經鞘瘤和神經內分泌腫瘤。CD117和平滑肌肌動蛋白是胃腸道間質瘤的敏感標志物。胃神經鞘瘤以梭形細胞和S100陽性染色為特征。突觸肽和嗜鉻粒蛋白是神經內分泌腫瘤的推薦標志物。

檢查結果顯示，平滑肌肌動蛋白、CD117、S100、突觸素和嗜鉻粒蛋白的免疫組織化學染色均為陰性，排除了常見的胃黏膜下腫瘤。

考慮到患者既往有IgG4-RD病史，IgG4染色引起了醫生的注意：大量炎癥細胞對抗IgG4染色呈陽性，IgG4/IgG總比率>40%，每個高倍視野中IgG4陽性細胞數量>100（圖D+E），符合IgG4-RD的特征。

圖D+E. 病理組織顯示IgG4染色的漿細胞占所有漿細胞的40%以上

明確診斷后，在繼續口服潑尼松10 mg/d的基礎上給予硫唑嘌呤50 mg/d，靜脈滴注。患者每月接受一次血液檢查，每半年接受一次內窺鏡檢查。在1年的內鏡隨訪中未觀察到疾病復發。

知識拓展：IgG4 相關性疾病

■臨床表現

IgG4 RD可累及多個器官、系統的疾病，其特征為受累組織中IgG4淋巴漿細胞浸潤，血清IgG4可能升高，除胰腺組織外，還可在膽管?膽囊?唾液腺?甲狀腺?肺?胃?結腸?肝?腹膜后?腎?前列腺以及淋巴結中發現IgG4陽性漿細胞。

IgG4 RD的臨床表現主要取決于受累的器官或組織，故臨床譜豐富。據報道，33%~47%的AIP患者存在胃黏膜IgG4陽性漿細胞浸潤，但原發于胃并局限于胃的IgG4相關性胃病較罕見，臨床上因對該病認識不足，易致錯誤診斷和治療。

目前關于IgG4 RD累及胃腸道的研究報道尚不多，主要表現為胃壁彌漫性增厚，局部可見呈結節狀增厚或潰瘍表現，影像上增強掃描增厚的胃壁較正常胃壁強化減低。

■診斷標準

2011年，日本研究小組提出了IgG4 RD的綜合診斷標準：

① 單一或多個器官特征性彌漫或局灶性增大或團塊。

② 血清IgG4水平增高（ ≥1.35 g/L）。

③ 組織病理學檢查示大量淋巴細胞、漿細胞浸潤和纖維化，IgG4+漿細胞浸潤，IgG4+漿細胞/IgG+漿細胞比例>40%，IgG4+漿細胞>10個/ HPF。

滿足①+②+③即可確診，滿足①+③診斷可能性大，滿足①+②為診斷可能。

需要強調的是，盡管血清IgG4水平升高對IgG4 RD有很大的支持作用，但不能作為診斷的關鍵。因為大量研究表明，有相當大比例的臨床病理診斷為IgG4 RD的患者血清IgG4水平正常，而在炎性反應性疾病和惡性腫瘤中也可伴有血清IgG4水平升高，IgG4升高的程度與器官受累的程度和復發的風險相關。因此，需要結合臨床、實驗室指標和組織病理學來準確作出診斷。

■治療原則：糖皮質激素+免疫抑制劑

糖皮質激素是大多數活動性未經治療的疾病患者的一線治療，可誘導病情緩解。作為一線治療，糖皮質激素治療效果迅速，但在低劑量或逐漸減少劑量后，疾病易復發。臨床經驗表明硫唑嘌呤和甲氨蝶呤可能對患者有益。除潑尼松外，建議患者使用常規免疫抑制劑。

糖皮質激素

最新的治療指南指出，癥狀輕微的IgG4 RD患者，如淋巴結腫大?唾液腺炎等，可進行隨訪觀察。對于癥狀明顯的IgG4 RD患者，首選治療藥物是糖皮質激素。最初推薦的糖皮質激素治療方案是強的松龍或強的松，0.4~0.6 mg/kg/d作為誘導治療，持續3~4周，然后逐漸減少劑量作為維持治療。

以往有研究顯示，單藥激素治療后，97%的患者呈現治療反應性，停藥的指征主要依據臨床癥狀緩解?影像學恢復正常?血清IgG4水平恢復正常等指標，但在短期隨訪內高達33%的患者可能出現疾病復發，復發患者再次應用激素治療，95%的患者仍可獲益。

>>>>免疫抑制劑

免疫抑制劑常用于一線治療復發后的聯合用藥或二線用藥，文獻報道有關該藥的證據級別明顯不足（4級證據，C級推薦），有待進一步研究調查。

免疫抑制劑的使用在各國也存在顯著差異。在日本，80%（16 /20）醫師不同意在治療開始時將糖皮質激素與免疫抑制劑同時使用，而傾向于在糖皮質激素治療無效后加用免疫抑制劑。中國、北美?歐洲和韓國等76%（13/17）的專家會聯合使用糖皮質激素和免疫抑制劑，包括6-巰基嘌呤?環磷酰胺?霉酚酸酯和甲氨蝶呤等。

表1. 文獻報道中的IgG4 RD免疫抑制治療藥物的給藥方案及療效匯總

>>>>手術治療

手術通常用于單個器官受累的患者（特別是胰腺、膽道或前列腺），這些患者潛在惡變的可能性很高，一般在腫塊切除后行病理活檢來明確診斷。

其他手術也可用于壓迫或浸潤性腫塊導致梗阻的患者，包括膽道擴張或支架置入術、輸尿管支架置入術或輸尿管松解術、經尿道前列腺電切術或前列腺切除術、手術切除眼部或頜下腫塊等。但僅靠手術也不是治療IgG4 RD的可行方法，因為手術后復發的風險較高。

小結：

IgG4 RD是最近才被認識的累及多器官或組織的慢性進行性自身免疫性疾病，其診斷標準及具體治療方案等目前尚無統一的標準，有待進一步探討。 該疾病對糖皮質激素治療反應良好，早期正確診斷及治療可以避免一些不必要的有創治療。 IgG4相關性胃病是一種良性疾病，現有病例的診治經過表明早期發現并予積極手術治療后預后良好。

專家點評

雖被國家衛健委列為罕見疾病，但臨床上越來越多的IgG4相關性疾病被認識和發現。該病幾乎可累及身體的各個部位，少數患者僅有單個器官受累，而大多數患者則同時或先后出現多個器官病變。起病癥狀和臨床表現因受累器官不同而復雜多樣。不同臟器受累患者臨床特點差異較大。

本例患者超聲內鏡提示胃體黏膜下混合回聲病變，起源于黏膜下層的病變常見有間質瘤、平滑肌瘤和異位胰腺，而IgG4相關性胃病罕見。對于消化系統而言，IgG4相關性疾病常累及膽道和胰腺，但內鏡排查IgG4相關性胃腸道病變需要引起消化專科醫生的重視。

專家簡介

劉偉

• 三峽大學副教授/碩士研究生導師/醫學博士

• 三峽大學附屬中心人民醫院副研究員/副主任醫師

• 湖北省科學技術廳科技專家

• 教育部研究生教育評估監測專家

• 湖北省醫學會消化病學分會青年委員

• 國家自然科學基金委員會同行評議專家

• 主持國家自然科學基金委員會及省部級基金項目2項，參與4項

• 《臨床與病理雜志》中國科技核心期刊青年編委，2018-今

• 《湖北醫藥學院學報》普通期刊青年編委，2021-2024年

• 以第一/通訊作者在Gastroenterology等雜志發表SCI論文60篇

• 其中SCI論文累計影響因子約300，H-index 9
  

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參考文獻：

[1]Liu W, Dao-Hui Wei, Tong QY. Localized Gastric Wall Thickening: It's Not What You Think. Gastroenterology. 2023;165(1):e1-e2.

[2]鄭岷敏,聶玉雪,張文. IgG4相關性疾病藥物治療進展[J].中國新藥雜志,2022,31(23):2296-2303.

[3]尚麗婧,李芳瑜. IgG4相關性疾病的研究進展[J]. 疑難病雜志,2022,21(4):436-440.

[4]鄭松柏,李小雯,肖立,等. IgG4相關性胃病臨床分析[J]. 胃腸病學,2015,20(12):736-739.

[5]鐘小梅,梁長虹. IgG4相關性疾病累及腹部的臨床、病理與影像學表現[J]. 國際醫學放射學雜志,2012,35(3):244-247.

本文來源：醫學界消化肝病頻道

責任編輯：芋子

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