河南
病史描述
患者女性，46歲。2022年8月無明顯誘因出現頭暈頭痛伴惡心，2022年8月頭部MRI提示右頂葉及胼胝體強化病灶，周邊水腫明顯（圖1）。患者行顱內病灶活檢術，術后病理：彌漫大B細胞淋巴瘤。
圖1：2022年8月活檢術前MRI提示右頂葉及胼胝體強化病灶，周邊水腫明顯。
治療經過
術后于外院化療1周期，后因疫情返回當地，2022年10月開始接受靶向治療聯合免疫治療方案，治療后達完全緩解，2025年5月復查頭MRI提示右側腦室內側壁可見片狀強化影，考慮腫瘤復發或免疫相關反應，當地醫院建議繼續化療并密切觀察，故患者繼續原方案化療1周期（該方案共行25周期）。2025年7月患者復查頭MRI示右側腦室壁病灶基本穩定（圖2），故轉至我科就診。
圖2：2025年5月出現右側腦室內側壁新發異常信號影。
2025年7月開始于我科調整方案治療，4周期后患者出現認知功能明顯減退、頭昏及行走不穩，復查頭MRI（2025年11月，圖3）提示顱內多發異常信號影，考慮腫瘤復發。
圖3：2025年11月，顱內多發異常占位，考慮腫瘤復發。
2025年11月更換治療方案為大劑量甲氨蝶呤聯合替莫唑胺及免疫檢查點抑制劑，化療4周期后復查頭MRI（2026年2月，圖4）提示顱內多發異常信號影范圍較前明顯縮小，患者認知功能減退及頭昏癥狀較前明顯改善。治療期間患者主要不良反應為骨髓抑制，經積極對癥處理后均可恢復，其他不良反應均可耐受。目前患者繼續按該方案治療。
圖4：2026年2月，顱內多發異常信號影范圍較前縮小。
病例小結
原發中樞神經系統淋巴瘤惡性程度高，診斷首選立體定向活檢手術以明確病理。確診后，若患者體能狀況允許，一線治療通常采用以大劑量甲氨蝶呤為基礎的聯合化療方案。
該患者曾在外院接受靶向聯合免疫治療方案，化療期間腫瘤曾達完全緩解，但后續出現復發。轉至我科后，團隊更換治療方案，4周期后腫瘤仍再次進展，提示腫瘤耐藥性較強。目前，復發/難治性中樞神經系統淋巴瘤尚無統一的標準治療方案，治療難度大。2025年11月，我科為其制定新的治療策略，采用大劑量甲氨蝶呤聯合替莫唑胺及免疫檢查點抑制劑。化療4周期后，影像學評估顯示腫瘤明顯縮小，且患者對治療耐受良好，不良反應可控。
該病例提示，即使面對耐藥性較強的復發中樞神經系統淋巴瘤，探索個體化治療方案仍可能帶來臨床獲益，值得積極嘗試。
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