上海首例！無法自理者多次外出旅游？朱某等5人已被抓獲！鼓勵群眾舉報，查實后最高獎勵20萬元

上海首例新型詐騙“長護(hù)險”醫(yī)保基金案告破，5名犯罪嫌疑人落網(wǎng)，涉案金額超300萬元。今天上午，市公安局、市醫(yī)保局召開新聞發(fā)布會，通報嚴(yán)打詐騙“長護(hù)險”違法犯罪總體情況，并披露典型案例。

評估造假：“無法自理”者多次外出旅游

2025年8月，市公安局經(jīng)偵總隊接到舉報線索：上海某護(hù)理機構(gòu)勾結(jié)評估機構(gòu)，組織大量非失能老人接受“長護(hù)險”失能等級評估，并制作虛假評估結(jié)論。經(jīng)偵總隊會同醫(yī)保局等行政監(jiān)管部門共同深入研判，發(fā)現(xiàn)該護(hù)理機構(gòu)為牟取不法利益，以人為操控、虛假評估的方式，大量騙取“長護(hù)險”醫(yī)保基金。

經(jīng)查，自2023年9月起，某護(hù)理機構(gòu)負(fù)責(zé)人朱某與某評估中心法定代表人蘇某共謀商議騙取“長護(hù)險”醫(yī)保基金。朱某指使護(hù)理機構(gòu)業(yè)務(wù)主管，以“幫助申請‘長護(hù)險’、承諾保證通過失能等級評估”的方式招募老年人，先后引誘200余人委托該護(hù)理機構(gòu)代為申請“長護(hù)險”。隨后，朱某安排專人攜帶上述申請人身份證，前往街道社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心申請“長護(hù)險”失能等級評估，并安排申請人集中入住該護(hù)理機構(gòu)接受評估。過程中，朱某還教唆申請人在評估時“故意無法起床”“故意無法行走”“故意無法獨自站立”等，從而偽裝成失能、失智狀態(tài)。

隨后，評估中心法定代表人蘇某根據(jù)朱某事先提供的名單，指使評估員在明知申請人并未實際失能、失智的情況下，以人為操控評估指標(biāo)的方式，將原本應(yīng)評為零至一級的老人，虛假評估為具有“無法獨立行走、癱瘓在床”等失能特征的三至六級失能等級，甚至有的被評估為無法自理的六級申請人行動自如，多次外出旅游。評估機構(gòu)評估員將打分情況上傳系統(tǒng)，最終完成虛假評估，幫助護(hù)理機構(gòu)獲取醫(yī)保部門按月結(jié)算的“長護(hù)險”費用。

警方還發(fā)現(xiàn)，護(hù)理機構(gòu)派遣護(hù)工至上述申請人家中，并非提供照護(hù)服務(wù)，而是提供打掃衛(wèi)生等家政服務(wù)。截至案發(fā)，朱某等人共累計詐騙“長護(hù)險”醫(yī)保基金300余萬元，均未用于失能群體照護(hù)服務(wù)。

在掌握確鑿證據(jù)后，2025年12月，市公安局經(jīng)偵總隊會同黃浦分局抓獲護(hù)理機構(gòu)負(fù)責(zé)人朱某、業(yè)務(wù)主管徐某，評估中心負(fù)責(zé)人蘇某以及評估員在內(nèi)的5名犯罪嫌疑人，一舉鏟除這一勾結(jié)騙取“長護(hù)險”醫(yī)療保險基金的犯罪團伙。目前，上述人員已被依法批準(zhǔn)逮捕，案件正在進(jìn)一步偵辦中。

相互勾結(jié)：“長護(hù)險”詐騙已有“閉環(huán)式騙保”

結(jié)合群眾身邊不正之風(fēng)和腐敗集中整治工作部署要求，上海公安與醫(yī)保局等行政監(jiān)管部門協(xié)同聯(lián)動，嚴(yán)厲打擊詐騙“長護(hù)險”違法犯罪。新民晚報記者從發(fā)布會上獲悉，2025年以來，上海公安機關(guān)依托“礪劍”專項行動，偵破多起詐騙“長護(hù)險”犯罪案件，抓獲犯罪嫌疑人10余人，涉案金額400余萬元。

警方發(fā)現(xiàn)，“長護(hù)險”詐騙犯罪主要呈現(xiàn)以下幾個特點：

一是分工明確、鏈條作案。詐騙團伙形成了“拉人頭—評估造假—套取結(jié)算”的模式，上游中介物色老人，中游對失能等級作虛假評估，下游團伙偽造護(hù)理記錄、完成醫(yī)保結(jié)算，各個團伙分工明確，形成閉環(huán)式騙保。

二是相互勾連、利益捆綁。不法護(hù)理機構(gòu)、評估機構(gòu)與中介、護(hù)工相互串通，形成利益共同體，不法機構(gòu)甚至還會主動修改數(shù)據(jù)、虛構(gòu)服務(wù)，成為騙保的“平臺”和“媒介”。

三是投機鉆營、侵害民生。不法中介往往利用老年人信息不對稱、防范意識弱的特點，以“低價家政服務(wù)”等為誘餌，誘導(dǎo)部分老年人配合虛假評估，造成醫(yī)保基金被詐騙，嚴(yán)重擠占和侵害廣大有實際需求的百姓合法權(quán)益，最終損害的還是失能群體的切身利益。

健全監(jiān)管：舉報查實后最高可獎勵20萬元

上海市醫(yī)保局表示，本市自2017年啟動“長護(hù)險”試點，基金累計支出超200億元，年均保障近40萬失能老人，切實緩解家庭照護(hù)與經(jīng)濟壓力。

市醫(yī)保局表示，將健全制度機制，筑牢監(jiān)管基礎(chǔ)——細(xì)化操作規(guī)范，評估必須雙人上門、現(xiàn)場錄像、留存佐證，關(guān)鍵環(huán)節(jié)全程錄音錄像，杜絕“紙上評估”；嚴(yán)格復(fù)核機制，實行隨機抽查、交叉復(fù)核、異議重評。

緊盯重點環(huán)節(jié)，開展專項整治——在失能等級評估環(huán)節(jié)，重點打擊“假評估”，包括降低評估標(biāo)準(zhǔn)、篡改評分、虛高失能等級等行為；在服務(wù)環(huán)節(jié)，重點打擊“假服務(wù)”，包括偽造或者變造服務(wù)資料、虛構(gòu)服務(wù)記錄等行為；聯(lián)合衛(wèi)健、民政等部門聯(lián)動執(zhí)法，對虛假評估、串通騙保的，依法罰款、吊銷資質(zhì)、納入失信名單；涉嫌犯罪的，移送司法機關(guān)追究刑責(zé)。

創(chuàng)新監(jiān)管模式，健全技防人防融合——將依托醫(yī)保信息平臺，開發(fā)“長護(hù)險”評估智能監(jiān)控模塊，關(guān)聯(lián)醫(yī)保就醫(yī)、就診記錄、護(hù)理服務(wù)、費用等數(shù)據(jù)，篩查 “假失能、假評估、假服務(wù)” 等異常線索。設(shè)立舉報熱線（021-62723106），鼓勵群眾舉報違規(guī)行為，查實后最高可給予20萬元的獎勵。

上海警方表示，將保持對涉及醫(yī)保民生領(lǐng)域犯罪的嚴(yán)打高壓態(tài)勢，以“零容忍”態(tài)度向“長護(hù)險”詐騙行為亮劍，堅決守護(hù)民生安全。

來源：新民晚報