事關(guān)門(mén)診慢病、長(zhǎng)處方！通遼醫(yī)保最新答疑合集

征求意見(jiàn)答復(fù)

通遼市醫(yī)療保障局深入踐行以人民為中心服務(wù)理念，推動(dòng)樹(shù)立和踐行正確政績(jī)觀學(xué)習(xí)教育走深走實(shí)，廣泛傾聽(tīng)群眾呼聲，持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)。3月10日起，我局面向社會(huì)公開(kāi)征集意見(jiàn)建議，收到了很多市民朋友的留言和提問(wèn)。針對(duì)大家最關(guān)心、最集中的問(wèn)題，我們整理了這份政策答復(fù)，趕緊看看有沒(méi)有你關(guān)心的！

反映長(zhǎng)處方開(kāi)具問(wèn)題

醫(yī)保部門(mén)堅(jiān)決支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際需求為患者開(kāi)具最長(zhǎng)不超過(guò)12周的長(zhǎng)期處方，并提供相應(yīng)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)服務(wù)。今年3月國(guó)家醫(yī)保局、國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于醫(yī)保支持基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)》。《指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，允許基層為慢病患者開(kāi)具最長(zhǎng)12周用藥的長(zhǎng)期處方，讓基層醫(yī)生能夠根據(jù)患者病情制定合理診療方案。像安眠、鎮(zhèn)靜等精神類(lèi)藥品，毒性、放射性、麻醉類(lèi)等特殊管控藥不允許開(kāi)具長(zhǎng)期處方。

希望將冠心病支架術(shù)后治療納入

慢特病范圍

首先跟大家說(shuō)清楚，咱們通遼早在2015年，就把冠心病支架手術(shù)后的抗凝治療，納入了門(mén)診慢特病的病種范圍，根據(jù)臨床指導(dǎo)，這個(gè)待遇的享受期限為1年。自2022年10月職工門(mén)診統(tǒng)籌政策正式實(shí)施以來(lái)，疊加藥品集中帶量采購(gòu)落地，抗凝治療相關(guān)藥品價(jià)格大幅下調(diào)。目前職工門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)政策可充分覆蓋抗凝治療患者門(mén)診購(gòu)藥費(fèi)用，保障群眾就醫(yī)購(gòu)藥負(fù)擔(dān)有效減輕。為此，現(xiàn)將抗凝治療納入慢特病過(guò)渡管理病種。原有已認(rèn)定抗凝治療慢病資格人員，按“老人老辦法”執(zhí)行，繼續(xù)享受為期一年的慢病待遇保障，“新人”不再準(zhǔn)入，相關(guān)費(fèi)用統(tǒng)一通過(guò)門(mén)診統(tǒng)籌渠道報(bào)銷(xiāo)。

反映門(mén)診報(bào)銷(xiāo)起付線高

我市基本醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)如下表：

起付線是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的一項(xiàng)核心基礎(chǔ)性制度安排，主要有三方面作用，一是集中財(cái)力救治大病，比如一些用不了多少錢(qián)的治療費(fèi)用，個(gè)人完全能承擔(dān)的，醫(yī)保就不必出錢(qián)報(bào)銷(xiāo)了，而是把錢(qián)省下來(lái)集中力量救治大病，對(duì)需要更多錢(qián)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。二是減少醫(yī)療資源和醫(yī)保基金的浪費(fèi)，設(shè)置起付線是為了讓大家更加重視自己的醫(yī)療服務(wù)使用情況，畢竟總有一部分錢(qián)是要自掏腰包的，可以有效避免“小病大養(yǎng)”和過(guò)度醫(yī)療。三是降低醫(yī)保基金的負(fù)擔(dān)，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保是分別單獨(dú)收繳、單獨(dú)列支的，職工醫(yī)保結(jié)余尚夠，但居民醫(yī)保結(jié)余不多，如果不設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)的話，醫(yī)保基金的收支還將更加緊張，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看不利于醫(yī)保制度的長(zhǎng)期健康發(fā)展。目前，自治區(qū)已經(jīng)根據(jù)基金運(yùn)行情況、各類(lèi)保障制度定位，以及省級(jí)統(tǒng)籌和分級(jí)診療要求，正在逐步規(guī)范統(tǒng)一全區(qū)職工、居民醫(yī)保相關(guān)政策，其中也包括科學(xué)設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，切實(shí)減輕參保群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

反映推廣高血壓、糖尿病線上

復(fù)診、醫(yī)保結(jié)算、藥品配送到家

一站式服務(wù)

我市正在依托公立醫(yī)院建設(shè)全市慢病管理中心試點(diǎn)。目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院資質(zhì)、信息系統(tǒng)均已審批及搭建，正處于調(diào)試階段，預(yù)計(jì)6月底投入使用。建設(shè)成功后將開(kāi)展慢病線上復(fù)診、開(kāi)藥、結(jié)算、配送“一站式”服務(wù)，患者可自取藥品，也可選擇配藥到家服務(wù)。

反映慢病政策宣傳力度不夠

一直以來(lái)，我局高度重視醫(yī)保惠民政策宣傳工作。一方面，微信公眾號(hào)專(zhuān)門(mén)開(kāi)設(shè)政策解讀專(zhuān)欄，清晰梳理發(fā)布慢病報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)、申報(bào)條件、辦理流程等詳細(xì)內(nèi)容，方便群眾隨時(shí)查閱。另一方面，依托微信視頻號(hào)推送通俗易懂的醫(yī)保政策解讀短視頻，用直觀易懂的形式講解慢病就醫(yī)、報(bào)銷(xiāo)相關(guān)知識(shí)。同時(shí)還印制發(fā)放醫(yī)保慢病政策宣傳手冊(cè)，下沉至社區(qū)、村居、藥店、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等一線場(chǎng)所，面對(duì)面為群眾答疑解惑。下一步，我們會(huì)持續(xù)豐富宣傳形式，加大線下入戶(hù)宣講、社區(qū)宣講頻次，讓大家清清楚楚懂政策、明明白白享待遇，切實(shí)減輕群眾就醫(yī)用藥經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

反映提高舉報(bào)欺詐騙保獎(jiǎng)勵(lì)金額

目前我市嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家醫(yī)保騙保舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)政策，最高獎(jiǎng)勵(lì)可達(dá)20萬(wàn)元，按查實(shí)案值比例核算、分級(jí)兌付，切實(shí)發(fā)揮激勵(lì)作用。對(duì)您提出建議，我們高度吸納，下一步將抓好三項(xiàng)工作：一是嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家、自治區(qū)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)辦法，暢通各類(lèi)舉報(bào)渠道，落實(shí)有舉必接、有案必查、查實(shí)必獎(jiǎng)；二是嚴(yán)格做好舉報(bào)人信息保密，筑牢安全防護(hù)底線；三是加大政策和典型案例宣傳，引導(dǎo)群眾識(shí)別各類(lèi)騙保行為，構(gòu)建全民共治、守護(hù)醫(yī)保基金的良好格局。

反映公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保目錄藥品

配備不全

我國(guó)有銷(xiāo)售記錄的藥品品種數(shù)量超過(guò)11萬(wàn)種，客觀上造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)不可能配全每一個(gè)廠家的每一種藥品?。醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)自身實(shí)際配備藥品，通常同一化學(xué)成分的藥品配備不會(huì)超過(guò)2個(gè)品規(guī)。公立醫(yī)院藥品配備，主要是由衛(wèi)健部門(mén)負(fù)責(zé)管理，醫(yī)保部門(mén)積極配合。我局已經(jīng)轉(zhuǎn)發(fā)了相關(guān)通知，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理配備、使用目錄內(nèi)藥品，近期專(zhuān)門(mén)調(diào)度了各家醫(yī)院的藥品配備情況，后續(xù)會(huì)持續(xù)跟進(jìn)。

希望胰島素針頭、血糖試紙納入

醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍

醫(yī)用耗材目錄制定權(quán)限在省級(jí)和國(guó)家醫(yī)保部門(mén)，目前胰島素針頭、血糖試紙這類(lèi)耗材可以通過(guò)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)購(gòu)買(mǎi)。我局將按照基本醫(yī)保“保基本”功能定位，結(jié)合咱們通遼的醫(yī)保基金運(yùn)行情況，積極向上級(jí)部門(mén)爭(zhēng)取納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。

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