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一、理賠爭(zhēng)議：投保前偶爾腰酸，沒(méi)看過(guò)醫(yī)生，投保后確診腰椎間盤(pán)突出，保險(xiǎn)公司說(shuō)是“既往癥”
客戶(hù)小陳，30歲，辦公室文員。投保百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)前，偶爾感覺(jué)腰部酸脹，但從未就醫(yī)，也無(wú)任何影像學(xué)檢查。投保半年后，小陳因搬重物突發(fā)劇烈腰痛，MRI確診“腰椎間盤(pán)突出癥（L4/5）”，后行微創(chuàng)手術(shù)，花費(fèi)12萬(wàn)元。
申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司調(diào)取其醫(yī)保記錄無(wú)異常，但根據(jù)“面訪”得知小陳投保前曾有“偶爾腰酸”，遂以“腰椎間盤(pán)突出為慢性進(jìn)展性疾病，投保前癥狀屬于既往癥”為由，拒賠。
二、澤良策略：以“未經(jīng)診斷的癥狀不構(gòu)成法律意義上的既往癥”為核心
澤良接受委托后，并未被“偶爾腰酸”四個(gè)字所困，而是從既往癥的法律定義和舉證責(zé)任入手。
核心論點(diǎn)：法律上的“既往癥”須有明確診斷或足以引起注意的持續(xù)性癥狀。
澤良向法庭闡明：根據(jù)《健康保險(xiǎn)管理辦法》及合同通常定義，“既往癥”指投保前已明確診斷、或已接受治療、或癥狀持續(xù)存在且足以使普通人意識(shí)到異常的疾病。小陳投保前的“偶爾腰酸”是一種一過(guò)性、非特異性的主觀感覺(jué)，絕大多數(shù)成年人都有類(lèi)似經(jīng)歷，不能合理預(yù)期其已是“腰椎間盤(pán)突出”。將其認(rèn)定為“既往癥”，意味著任何人有任何輕微不適都將面臨未來(lái)拒賠風(fēng)險(xiǎn)，顯然不合理。
舉證責(zé)任：保險(xiǎn)公司需證明“癥狀與疾病之間有直接且明確的關(guān)聯(lián)”。
澤良指出：腰酸可由數(shù)十種原因引起（肌肉勞損、姿勢(shì)不良、筋膜炎等），與腰椎間盤(pán)突出并無(wú)必然因果關(guān)系。保險(xiǎn)公司僅憑“腰酸”二字，未能提供任何醫(yī)學(xué)證據(jù)證明該癥狀與后來(lái)的椎間盤(pán)突出癥之間存在直接關(guān)聯(lián)，舉證不足。
醫(yī)學(xué)專(zhuān)家意見(jiàn)：絕大多數(shù)腰椎間盤(pán)突出患者早期無(wú)癥狀或僅有非特異性不適。
澤良邀請(qǐng)骨科專(zhuān)家出具意見(jiàn)：腰椎間盤(pán)突出是一個(gè)退變過(guò)程，許多人在MRI上有突出但終身無(wú)癥狀。投保前的“偶爾腰酸”更可能是肌肉源性，而非椎間盤(pán)源性。保險(xiǎn)公司不能反推“有腰酸=有突出”。
三、勝訴結(jié)果：法院采納“非特異性癥狀不構(gòu)成既往癥”觀點(diǎn)
法院經(jīng)審理認(rèn)為：小陳投保前無(wú)任何腰椎間盤(pán)突出的診斷記錄、治療記錄或典型癥狀，其描述的“偶爾腰酸”不足以使其應(yīng)當(dāng)意識(shí)到患有嚴(yán)重疾病。保險(xiǎn)公司以此認(rèn)定既往癥并拒賠，缺乏事實(shí)和法律依據(jù)。最終判決保險(xiǎn)公司全額支付12萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用。
誰(shuí)還沒(méi)個(gè)腰酸背痛？保險(xiǎn)公司不能把“正常人的身體不適”都當(dāng)成“既往癥”。 澤良保險(xiǎn)法團(tuán)隊(duì)善于厘清“癥狀”與“疾病”的法律邊界，為客戶(hù)守住健康告知的合理尺度。
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