概括性條款≠有效詢問！法院：保險人這樣問，投保人不答也沒事

【裁判要旨】

1.如實告知義務限于投保人“明知“事項。 投保人僅對明知的內(nèi)容承擔告知義務，保險人不得要求告知其不知道的事實?！邦^顱形狀異?！拔唇?jīng)專業(yè)診斷確診為畸形，作為父親的投保人不可能認定子女患有畸形，且若早知畸形卻未就診明顯與常理不符，故不足以證實投保人存在故意或重大過失未履行告知義務。

2.告知義務以保險人詢問為限，概括性條款視為未詢問。 保險人采用概括性條款（如“先天性疾病“）進行詢問的，視為未詢問，除非該概括性條款有具體內(nèi)容。保險公司未明確詢問“矢狀顱骨重疊“，且“先天性疾病“外延廣泛、缺乏具體內(nèi)涵，投保人無相應告知義務。

3.免責條款需明確說明才生效。 保險條款將“矢狀顱骨重疊“納入“先天性畸形“免責范圍，但所依據(jù)的WHO疾病分類未作為合同附件，亦無證據(jù)證明保險人就此向投保人明確說明，該免責條款不產(chǎn)生效力

【基本案情】

2020年5月，白甲的監(jiān)護人白乙作為投保人，與保險公司簽訂了人身保險合同，被保險人為白甲，投保險種為“××A款兩全保險“和“附加x×A款重大疾病保險“，保險費分別為2577元/年、717元/年，分10年交清，保險金額為30萬元，保險期間為2020年5月20日零時至2050年5月19日24時；合同

還對其他具體事項進行了約定。

合同簽訂時，保險公司詢問投保人白乙：（白甲）是否有畸形、發(fā)育遲緩、驚厥、抽搐、腦癱、先天性疾病或遺傳性疾病，投保人白乙回答：否。合同簽訂后，投保人白乙向保險公司支付了保險費2577元、717元。

2020年12月5日，白甲因“發(fā)現(xiàn)頭顱形狀異常9+月“到甲醫(yī)院進行住院治療，入院診斷為“矢狀縫早閉“;于2020年12月24日出院，出院診斷為“矢狀縫早閉“等。2021年2月8日，保險公司作出《保險合同解除函》并送達投保人白乙，載明解除前述人身保險合同。后，保險公司向投保人白乙退還了保險費2577元、717元。

【案件焦點】

保險公司應否承擔保險賠付責任。

【關聯(lián)法條】

《中華人民共和國保險法》第十六條、第十七條

《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋（二）》第六條

【典型意義】

1.告知義務范圍限于投保人明知的事項。判斷投保人是否“明知“，應綜合審查被保險人客觀上是否患有相關疾病，以及投保人主觀上是否知曉。投保人明知而未告知并不當然構成故意，也可能是重大過失：明知事實但不知其重要性，或雖知重要性但因重大過失未告知，均僅構成重大過失。本案中，僅有“頭顱形狀異常9+月“的記錄而無畸形確診，結合普通人樸素認知及人情世故，不足以認定投保人存在重大過失。

2.我國采用詢問告知主義，投保人僅在保險人詢問時承擔告知義務，告知范圍以詢問的范圍和內(nèi)容為限。保險人作為保險產(chǎn)品的設計者和強勢締約方，應承擔詢問的舉證責任。對于“先天性疾病“等概括性、兜底性條款，因缺乏具體內(nèi)涵、外延難以界定，實質(zhì)上是要求投保人承擔無限告知義務，從根本上違反詢問告知主義立法，應視為未詢問。但若概括性條款有具體內(nèi)容（如“是否患有其他腫瘤疾病“），則不在此限。

3.只有未如實告知的事項足以影響保險人決定是否同意承?；蛱岣弑ｋU費率時，保險人才有權解除合同。判斷“重要事實“應從具體險種出發(fā)，結合未告知內(nèi)容與保險事故的因果關系分析。本案中，新生兒顱骨較軟、產(chǎn)道擠壓均可導致頭顱形狀變化，形狀異常不能等同于畸形，且投保人作為非醫(yī)學專業(yè)人士，都會認為可能隨發(fā)育變化，尚未達到足以影響承保決定的程度。

4.對保險行業(yè)的啟示：保險人若將詢問內(nèi)容精細化和明細化，雖可能減少潛在客戶群體，但將極大減少此類爭議，引導保險行業(yè)健康發(fā)展，切實保障各方權益，建立良好的保險金融環(huán)境。

【裁判結果】

一審判決如下：

駁回原告白甲的訴訟請求。

二審判決如下：

1.撤銷云南省昆明市盤龍區(qū)人民法院一審民事判決；

2.保險公司于本判決生效之日起十日內(nèi)支付白甲保險金30萬元。

【案例來源】

云南省昆明市中級人民法院（2022）云01民終【】號民事判決書