腫瘤醫(yī)生評論《我妻之死》的治療及加拿大醫(yī)療

作者聲明：之前被推送了《我妻之死》這篇文章，就隨手寫了個評論，結果被很多人問關于這個癌癥的相關問題，然后被勸寫科普文。我是醫(yī)護人員，而且是在很多人眼里不靠譜的加拿大醫(yī)療培訓了十幾年，所以我可能有我的偏見，如果不認同也請友好評論。我沒有去過病人所在的溫尼伯，也不了解HSC，所以和文章里的工作人員、地點沒有利益沖突。

EGFR是最常見的肺腺癌基因突變，其中典型的類型被叫做經(jīng)典型突變（19外顯子缺失突變、21外顯子L858R突變）。一般的基因突變都在肺腺癌里，很少出現(xiàn)在其他的肺癌比如鱗狀細胞癌和小細胞肺癌里。

20外顯子的插入突變（Ex20ins) 是EGFR基因突變里第三常見的，占所有非小細胞肺癌基因突變2%左右。常見的人群和一般 EGFR基因突變影響人群一樣，亞裔、女性、年輕、無吸煙歷史。

一般來講，如果沒有基因突變，第四期肺癌的中位生存時間在治療之后是1.5年左右。注意這個是中位時間，所以有些人可能只有1個月，有些人可能5年后還在。

如果身體情況還好，一般治療方案是化療+免疫治療。第四期是不能治愈的，一般無法手術治療了。

如果病人有基因突變的，比如經(jīng)典型的EGFR突變，有可以使用的靶向藥物，比如 Osimertinib，它的中位存活時間在3.5年左右。

現(xiàn)在的晚期肺癌和以前的晚期肺癌治療情況不一樣了。我自己的家人也有因肺癌去世的，過去無論什么情況都是采用化療，現(xiàn)在有了這些免疫、靶向藥物，肺癌的存活時間和以前比已經(jīng)有很大程度提高了。

可是還是有一些特殊情況，比如這位年輕女士的20外顯子突變，它的預后還是很糟糕。20天病程確實很短，但是在晚期肺癌這個疾病里也不算罕見。

一般來說，所有EGFR突變在肺癌里幾率大概10%，可是如果我們遇到一位病人是年輕、女性、亞裔、不抽煙，她有EGFR突變的幾率超過60%以上。而EGFR里90%是經(jīng)典型突變，是可以用Osimertinib 來治的。也就是說，當她的醫(yī)生一開始押注用這個藥時，有50%以上的幾率，她的醫(yī)生是對的。

可惜她不是幸運兒，一般的基因檢測最快也要1-2周（我在加拿大的某“大城市”，我們這里也有很多EGFR突變，這個1-2周的速度算是也是很不錯了）。她是20外顯子的突變，我們的治療方法首先是化療，如果化療不管用可以考慮用新藥Amivantamab。在加拿大我不確定這個藥物從哪里可以得到，因為它不是被fund的藥（注：醫(yī)保用藥）。有條件的病人不管是花錢還是怎么樣，這個藥物是被批準可以用的，但是要在化療不管用以后作為二線藥物。一個月以前FDA也批準了它和化療一起聯(lián)合使用。總之這個藥不是一上來就單獨用的。

當然，使用這個藥物有個前提是——病人身體不能太虛弱，給一個進HAU（注：這是介于普通病房和重癥監(jiān)護室之間的一種加強病房）的肺腺癌病人用化療可能會要了她的命。（我不是說化療在任何虛弱的癌癥病人身上都不能用，有些癌癥，比如白血病、某些淋巴癌，即使很虛弱也有可能采用化療，因為這些癌癥對化療非常敏感，甚至可以被化療治愈）。

還有一點，有的朋友質(zhì)問是不是CT做得不夠。要知道癌癥的確診是靠病理，不是靠CT/MRI/PET。如果我們看到一位疑似晚期癌癥的患者，比如這位女士，最重要的是得到病變組織的病理診斷，因為在腫瘤醫(yī)學里，組織學診斷是至關重要的。這個原則不僅是針對于肺癌，也是針對于大部分癌癥。

所以她的醫(yī)護團隊做的第一件事是——抽取她的胸腔積液做細胞學檢查。然后，做了支氣管鏡就是為了確診她到底是什么病，確定她究竟是感染還是癌癥。

但是從第一天起，她已經(jīng)有了胸腔積液，也就是說，她已經(jīng)是第四期了。不管CT 檢查看見與否，都不能改變她已經(jīng)是第四期的事實。

其他的一些問題，比如是不是搶救做的不夠完美，這個我不能從原文看出具體事件。只能說，每一個醫(yī)學操作都有自己的風險，肺癌本身容易有各種并發(fā)癥，再加上她確實發(fā)展得很快，我不認為她是因為并發(fā)癥而縮短了生命，她是因為癌癥本身的兇險而去世的。

還有一些問題，比如一些姑息治療的具體內(nèi)容，很多其他專業(yè)人士的文章已經(jīng)講解了，我就不多說了。

這位37歲的年輕病人確實很可惜，讓人深深同情。對于大眾她可能是唯一聽說過的迅速去世的年輕病人，不過她在癌癥中心里確實不是唯一的。在癌癥中心工作我們每天都會遇到很多病人，有些很年輕，有些去世很突然，他們的家屬都不能接受現(xiàn)實，我自己被家屬逼著要求給ICU（重癥監(jiān)護室）已經(jīng)死亡的癌癥患者治療的次數(shù)也不是一次兩次。現(xiàn)代醫(yī)學畢竟不是神，有些晚期癌癥真心無力挽回。

最后想說的是，我自己是醫(yī)護人員，而且是在加拿大的全民醫(yī)療社會里長大，所以可能有我的個人看法，比如我很追求公平，也很講究這個循證醫(yī)學。循證醫(yī)學就是如果一件事沒有證據(jù)證明它利大于弊，我不會去建議病人做的；我比較看重 number needed totreat和 number needed to harm（注：權衡治療的利弊）， 不是很關注那些 N=1 （注：個別病例），很多熟悉國內(nèi)醫(yī)疔的病人可能會不習慣。

另外，我覺得加拿大的公共衛(wèi)生系統(tǒng)有自己的問題，等待時間、需求、人口這些因素在增長，但是醫(yī)療系統(tǒng)的人員/資源不增長，現(xiàn)在大量的醫(yī)護人員burnout（精疲力竭）提前退休隱退轉(zhuǎn)行，這些不是短時間能解決的。但是大部分我們的病人真正緊急的會被緊急分診處理。當然啦，很多的矛盾在于，病人覺得緊急的也許并不是客觀來說真正緊急的，所以在這個資源有限的不能立刻接待所有人的系統(tǒng)中，那些客觀上不緊急的會被延后。

我雖然做過外顯子20的肺癌研究，這方面并不是我現(xiàn)在的主要領域，而且我也不是世界專家，只能提供自己知道的信息，具體癌癥問題還是要咨詢自己的醫(yī)療團隊。