何帆律師：重疾險(xiǎn)拒賠“嚴(yán)重感染性心內(nèi)膜炎”怎么辦？

一、案情簡(jiǎn)介

2023年6月，王先生因持續(xù)高熱、乏力、呼吸困難入院治療。

經(jīng)三甲醫(yī)院心臟專科醫(yī)生診斷，確診為“感染性心內(nèi)膜炎”，血液培養(yǎng)進(jìn)行了兩次，結(jié)果均呈陽(yáng)性，檢出金黃色葡萄球菌；超聲心動(dòng)圖顯示二尖瓣有贅生物生長(zhǎng)，還伴有中度反流，反流分?jǐn)?shù)達(dá)25%，符合臨床中度瓣膜閉鎖不全的標(biāo)準(zhǔn)。

住院期間行手術(shù)切除贅生物并修復(fù)瓣膜，術(shù)后病理報(bào)告證實(shí)組織內(nèi)存在活動(dòng)性炎癥及微生物沉積。

出院之后，王先生就向他所投保的那家知名保險(xiǎn)公司去申請(qǐng)重大疾病保險(xiǎn)金的賠付，而保單上明明白白是承保“嚴(yán)重感染性心內(nèi)膜炎”的。

不過(guò)三個(gè)月后，保險(xiǎn)公司出具《拒賠通知書》，理由是“未滿足合同約定的全部醫(yī)學(xué)條件”，尤其是對(duì)“血液培養(yǎng)陽(yáng)性”的認(rèn)定存在爭(zhēng)議，認(rèn)為單次血培養(yǎng)不足以構(gòu)成“分別兩次陽(yáng)性”要求且主張“中度瓣膜病變”需在發(fā)病初期即存在，而非術(shù)后評(píng)估結(jié)果。

王先生不解：明明醫(yī)院診斷明確、治療過(guò)程完整、病理證據(jù)確鑿，為何仍被拒賠？

近些年，“嚴(yán)重感染性心內(nèi)膜炎”作為四十余種常見重疾當(dāng)中的一種，理賠時(shí)常常存在爭(zhēng)議。從表面來(lái)看，這是醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)與保險(xiǎn)條款的對(duì)接問(wèn)題；往深層去說(shuō)，這里面既折射出格式合同解釋權(quán)的較量，又反映出舉證責(zé)任分配的不均衡，還有保險(xiǎn)人憑借其專業(yè)優(yōu)勢(shì)來(lái)規(guī)避賠付義務(wù)所導(dǎo)致的深層結(jié)構(gòu)性矛盾，此并非個(gè)別現(xiàn)象。

作為一名曾在法院從事審判工作多年、審理過(guò)上百起保險(xiǎn)糾紛案件的前員額法官，又曾擔(dān)任多家保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)的執(zhí)業(yè)律師，我深知這類案件的關(guān)鍵點(diǎn)不僅在于醫(yī)學(xué)事實(shí)本身，更在于法律邏輯的構(gòu)建與規(guī)則適用的精準(zhǔn)把握。

而我那985高校法學(xué)的背景，讓我在應(yīng)對(duì)這類交叉學(xué)科的難題時(shí)，一直都有著系統(tǒng)性的思維以及規(guī)范的分析能力，這恰恰就是客戶最需要的專業(yè)依仗。

二、保險(xiǎn)合同如何定義“嚴(yán)重感染性心內(nèi)膜炎”

我們先來(lái)看這份典型的重疾險(xiǎn)條款對(duì)“嚴(yán)重感染性心內(nèi)膜炎”的定義：

指因感染性病原體造成心臟內(nèi)膜發(fā)炎，并符合下列所有條件：

（1）血液培養(yǎng)測(cè)試結(jié)果為陽(yáng)性，證實(shí)存在感染病原體：

① 微生物：在贅生物、栓塞的贅生物或心臟內(nèi)膿瘍經(jīng)培養(yǎng)或組織檢查證實(shí)有微生物；

② 病理性病灶：組織病理學(xué)檢查證實(shí)贅生物或心臟內(nèi)膿瘍有活動(dòng)性心內(nèi)膜炎；

③ 分別兩次血液培養(yǎng)證實(shí)有典型的病原體且與心內(nèi)膜炎吻合；

④ 持續(xù)血液培養(yǎng)證實(shí)有病原體陽(yáng)性反應(yīng)，且與心內(nèi)膜炎吻合。

（2）心內(nèi)膜炎引起中度心瓣膜閉鎖不全（指返流分?jǐn)?shù)20%或以上）或中度心瓣膜狹窄（指心瓣膜開口范圍小于或等于正常的30%）；

（3）心內(nèi)膜炎及心瓣膜病損須經(jīng)心臟專科醫(yī)生確診。

初乍一看，這條款好像科學(xué)且嚴(yán)謹(jǐn)，條件也明明白白的。可要是往深里去剖析，它里頭藏著的風(fēng)險(xiǎn)，那可比表面上看到的文字，多多。

首先這是一個(gè)典型的“復(fù)合型給付條件”設(shè)計(jì)必須同時(shí)滿足三個(gè)層次的要求：病原學(xué)證據(jù)+器質(zhì)性損害+專家確診。

這種疊加式結(jié)構(gòu)本身就提高了理賠門檻。

尤其值得注意的是第（1項(xiàng)中的四種情形，采用“或”關(guān)系列出，理論上只要滿足其一即可。

但在實(shí)際操作中，保險(xiǎn)公司往往選擇性忽略有利于被保險(xiǎn)人的路徑，轉(zhuǎn)而強(qiáng)調(diào)最難達(dá)成的“分別兩次血液培養(yǎng)陽(yáng)性”。

其次條款里邊兒用了好多特別專業(yè)的術(shù)語(yǔ)，像“返流分?jǐn)?shù)”“贅生物”“組織病理學(xué)檢查”這類的普通的投保人基本上就弄不懂它們到底是啥玩意兒。

根據(jù)《中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)關(guān)于印發(fā)人身保險(xiǎn)條款存在問(wèn)題示例的通知》第五條第十一款指出：“醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)過(guò)多……增加了消費(fèi)者理解的難度。”此類表述雖未直接違法，卻極易導(dǎo)致信息不對(duì)稱，進(jìn)而影響投保人合理預(yù)期。

更關(guān)鍵的是，這條款它是屬于保險(xiǎn)公司單方面弄出來(lái)的格式條款。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》(2015修正)第三十條規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對(duì)合同條款有爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋。”

這就意味著，若條款存在歧義——，法律的天平自然而然地偏向患者一方。例如“分別兩次血液培養(yǎng)”是否需要有間隔時(shí)間呢？又能否在不同的醫(yī)院進(jìn)行呢？倘若一次為陽(yáng)性、一次為弱陽(yáng)性，不過(guò)臨床卻高度懷疑，這樣能否算作符合條件呢？倘若這些問(wèn)題沒(méi)有明確的說(shuō)明，這樣都應(yīng)當(dāng)朝著有利于患者的方向去進(jìn)行解釋。

在法院工作期間，我經(jīng)手過(guò)這樣一樁類似案件：患者因敗血癥合并心內(nèi)膜炎離世，雖說(shuō)僅有一回血培養(yǎng)結(jié)果明確為陽(yáng)性，但手術(shù)中取下的贅生物經(jīng)病理檢測(cè)可確定存在細(xì)菌DNA，并且臨床表現(xiàn)與杜克標(biāo)準(zhǔn)（DukeCriteria）完全契合。

保險(xiǎn)公司以“未滿足兩次血培養(yǎng)陽(yáng)性”為由拒賠。

最終法院采納了我的合議意見，認(rèn)為組織病理證據(jù)已足以替代部分血液培養(yǎng)要求，結(jié)合其他癥狀，應(yīng)認(rèn)定達(dá)到理賠標(biāo)準(zhǔn)。

判決引用《保險(xiǎn)法》第三十條，著重指出：“不能死板地按照字面意思去排除實(shí)質(zhì)性病情。”

此裁判思路，恰恰是當(dāng)下司法實(shí)踐針對(duì)重疾險(xiǎn)條款過(guò)度嚴(yán)苛化的糾正方向，

三、如何判斷自己是否符合“嚴(yán)重感染性心內(nèi)膜炎”的理賠條件

碰上復(fù)雜的醫(yī)學(xué)加法律雙重門檻，好多患者家屬頭一個(gè)反應(yīng)就是“聽保險(xiǎn)公司的”，可依我經(jīng)驗(yàn)來(lái)講，別隨便就認(rèn)可保險(xiǎn)公司的初步結(jié)論，真正的判斷，得從這么些個(gè)維度來(lái)開展：

第一，對(duì)照醫(yī)學(xué)指南，還原真實(shí)病情

國(guó)際公認(rèn)的“杜克標(biāo)準(zhǔn)”（ModifiedDukeCriteria）是診斷感染性心內(nèi)膜炎的金標(biāo)準(zhǔn)，分為主要標(biāo)準(zhǔn)和次要標(biāo)準(zhǔn)。其中“血培養(yǎng)陽(yáng)性”和“影像學(xué)發(fā)現(xiàn)贅生物”為主要標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》《協(xié)和診療常規(guī)》也采納類似標(biāo)準(zhǔn)。

因此即便保險(xiǎn)合同未引用杜克標(biāo)準(zhǔn)，但從醫(yī)學(xué)通識(shí)角度出發(fā)，只要患者的診療記錄能夠?qū)?yīng)這些核心指標(biāo)，就具備主張權(quán)利的基礎(chǔ)。比如：

是否有多次發(fā)熱、脾大、貧血、栓塞現(xiàn)象，做超聲心動(dòng)圖的時(shí)候，有沒(méi)有觀察到瓣膜那兒存在贅生物、穿孔或者脫垂？血培養(yǎng)是否至少有一次明確陽(yáng)性，手術(shù)切除物是否有病理支持，上述任一證據(jù)鏈完整，都可作為主張理賠的事實(shí)基礎(chǔ)。

第二，穿透條款表象，識(shí)別“合理可達(dá)性”

保險(xiǎn)公司老愛(ài)拿“得滿足全部條件”來(lái)當(dāng)拒賠的理由，那咱們可得好好想想：現(xiàn)實(shí)中這些個(gè)條件到底靠不靠譜？

舉個(gè)例子哈，“分別兩次血液培養(yǎng)都呈陽(yáng)性”，初聽著還挺順溜的，但在臨床上，存在不少阻礙：

病患之前在外面的醫(yī)院用過(guò)抗生素，這就有可能讓血培養(yǎng)呈現(xiàn)陰性；

危重癥患者來(lái)不及反復(fù)采血。

某些致病的細(xì)菌群體（像HACEK菌群這類），生長(zhǎng)得比較緩慢，在短時(shí)間之內(nèi)，很難被檢測(cè)出來(lái)，

此時(shí)若已有手術(shù)切除的贅生物經(jīng)病理證實(shí)含微生物，是否可以視同滿足“微生物證據(jù)”？答案是肯定的。參考前述河南某案中，法院即認(rèn)可“組織檢查證實(shí)微生物存在”可作為獨(dú)立證明路徑，無(wú)需拘泥于血液培養(yǎng)次數(shù)。

再如“中度瓣膜功能異常”是否必須在確診當(dāng)日即存在？有些患者早期瓣膜尚可，但隨炎癥進(jìn)展逐漸惡化。若在住院期間通過(guò)動(dòng)態(tài)超聲明確顯示瓣膜功能下降至合同標(biāo)準(zhǔn)，是否應(yīng)予認(rèn)可？我認(rèn)為應(yīng)當(dāng)認(rèn)可。因?yàn)闂l款并未限定“首次確診時(shí)”，而是泛指“引起”故只要能建立因果關(guān)系，就不應(yīng)機(jī)械切割時(shí)間節(jié)點(diǎn)。

我在代理此類案件時(shí)，通常會(huì)調(diào)取全套住院病歷、手術(shù)記錄、病理報(bào)告、歷次超聲圖像，并邀請(qǐng)心內(nèi)科專家出具書面分析意見，形成完整的醫(yī)學(xué)論證體系。這不是為了挑戰(zhàn)醫(yī)學(xué)權(quán)威，而是為了讓裁判者看到：患者的病情發(fā)展是一個(gè)連續(xù)過(guò)程，不能割裂看待某一瞬間的數(shù)據(jù)。

第三，關(guān)注“專科醫(yī)生確診”這一程序要件

條款里的第（3項(xiàng)規(guī)定，是“需由心臟專科醫(yī)生確診”。這事兒初一看去，似乎挺簡(jiǎn)單，可實(shí)際上，其中蘊(yùn)含著不少門道。有些保險(xiǎn)公司便會(huì)心生疑問(wèn)：“那主治醫(yī)師，究竟是否為名副其實(shí)的心臟專科醫(yī)生呢？”“門診診斷，能夠算數(shù)嗎？”

針對(duì)此情況，《保險(xiǎn)法》第十二條規(guī)定：“保險(xiǎn)事故是指保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的事故。”只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備相應(yīng)資質(zhì)，且醫(yī)生的執(zhí)業(yè)范圍涵蓋心血管專業(yè)，這樣其做出的診斷便具法律效力，而且在三級(jí)醫(yī)院住院期間，心內(nèi)科主任簽署的出院診斷，本身就是極具權(quán)威性的醫(yī)療文書。

更重要的是，保險(xiǎn)合同并未進(jìn)一步界定“心臟專科醫(yī)生”的資格標(biāo)準(zhǔn)——何為“專科”？是否需要副高以上職稱？是否必須注冊(cè)在心血管內(nèi)科？這些模糊之處，正屬于《保險(xiǎn)法》第三十條所指的“有兩種以上解釋”的情形依法應(yīng)作有利于被保險(xiǎn)人的解釋。

四、保險(xiǎn)公司常見的拒賠理由及其法律破局之道

結(jié)合我多年處理保險(xiǎn)糾紛的經(jīng)驗(yàn)，保險(xiǎn)公司針對(duì)“嚴(yán)重感染性心內(nèi)膜炎”的拒賠主要集中于以下幾點(diǎn)，每一點(diǎn)背后都有相應(yīng)的反駁策略：

1.“僅一次血培養(yǎng)陽(yáng)性，不符合分別兩次’要求”

這是最為常見且極具迷惑性的拒賠緣由，不過(guò)如同前文所述，該條款本身存在好幾種替代途徑，例如組織檢查呈陽(yáng)性、病理予以證實(shí)等，若患者已進(jìn)行手術(shù)并獲取贅生物標(biāo)本，且病理報(bào)告顯示有微生物侵襲的證據(jù)，這樣便完全能夠規(guī)避血液培養(yǎng)的限制。

除此之外，《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，保險(xiǎn)公司得對(duì)免責(zé)條款履行提示還有明確說(shuō)明的義務(wù)。

要是在買保險(xiǎn)的時(shí)候沒(méi)把“兩次血培養(yǎng)”特意標(biāo)出來(lái)，或者口頭跟你講講，那這個(gè)條款十有八九就因?yàn)闆](méi)盡到告知責(zé)任而不生效。

在我曾審理的一起案件中，被告保險(xiǎn)公司雖在網(wǎng)頁(yè)投保流程中設(shè)置了健康告知頁(yè)面，但未能證明用戶實(shí)際閱讀并理解了該項(xiàng)技術(shù)性極強(qiáng)的內(nèi)容，最終法院認(rèn)定其未盡說(shuō)明義務(wù)，相關(guān)條款無(wú)效。

2.“瓣膜病變程度未達(dá)合同標(biāo)準(zhǔn)”

保險(xiǎn)公司常依據(jù)超聲報(bào)告里的具體數(shù)值來(lái)進(jìn)行相關(guān)說(shuō)明，比如“返流面積18%”“開口面積35%”這類數(shù)值，與合同規(guī)定的閾值相比僅僅低那么一點(diǎn)點(diǎn)，但需要跟您明確的是，超聲測(cè)量本身存在誤差范圍，不同的設(shè)備、不同的操作人員以及不同的心動(dòng)周期都會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響，所以一份報(bào)告中的單個(gè)數(shù)據(jù)不能作為拒賠的依據(jù)。

再進(jìn)一步而言，如果多次檢查的趨勢(shì)表明病情在不斷惡化，即便單次檢查未達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，也能夠認(rèn)定整體已經(jīng)達(dá)到了“中度損害”。舉例來(lái)講，有一位患者初次進(jìn)行超聲檢查時(shí)，其返流分?jǐn)?shù)為19%，三天后再次復(fù)查上升到了23%，這個(gè)時(shí)候結(jié)合臨床癥狀的加重情況，按照通常的道理，就應(yīng)該進(jìn)行綜合判斷并認(rèn)為是符合條件的。

另外若瓣膜損傷最終導(dǎo)致手術(shù)置換或修復(fù)，也可反向推定其嚴(yán)重性已達(dá)重大疾病水平。新疆某案中，法院即認(rèn)為“實(shí)施了開胸心臟瓣膜手術(shù)”本身就是病情嚴(yán)重的客觀體現(xiàn)，不應(yīng)過(guò)分糾結(jié)術(shù)前某一時(shí)點(diǎn)的參數(shù)。

3.“未經(jīng)指定醫(yī)院或指定醫(yī)生診斷”

部分保險(xiǎn)合同中約定，“需經(jīng)本公司指定的醫(yī)院，或?qū)？频尼t(yī)生進(jìn)行確診”，不過(guò)此類條款很輕易就會(huì)成為不公平的格式條款。根據(jù)《民法典》第四百九十七條，提供格式條款一方不合理地限制對(duì)方主要權(quán)利的，該條款無(wú)效。

試想危重病人都在搶救，難道還得等著保險(xiǎn)公司指定的醫(yī)生來(lái)才能確診？這明顯不合理，在司法實(shí)踐中，只要是國(guó)家正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的診斷證明，都應(yīng)被采信，我之前擔(dān)任保險(xiǎn)公司法律顧問(wèn)時(shí)，也提出過(guò)要修改這類條款，就是為了避免因程序問(wèn)題引發(fā)道德風(fēng)險(xiǎn)和輿論危機(jī)。

4.“既往心臟病史未如實(shí)告知”

這是保險(xiǎn)公司慣用的那種“釜底抽薪”樣的抗辯法子，他們想借著去調(diào)查投保人既往病史，來(lái)宣稱投保人沒(méi)好好履行如實(shí)告知的義務(wù)，接著就解除合同、不給賠付。

不過(guò)需留意，《保險(xiǎn)法》第十六條明確規(guī)定：保險(xiǎn)人行使合同解除權(quán)的期限為“自知道有解除事由之日起三十日內(nèi)”。若保險(xiǎn)公司超過(guò)該期限才提出解除，則此權(quán)利喪失，且未告知你的事項(xiàng)必須是“對(duì)承保決定有影響”的否則不能拒賠。

更關(guān)鍵的是，在網(wǎng)絡(luò)投保這一模式當(dāng)中，保險(xiǎn)公司得主動(dòng)去詢問(wèn)，要是健康告知問(wèn)卷里沒(méi)有明明白白列著“有沒(méi)有風(fēng)濕性心臟病”“之前有沒(méi)有瓣膜異常”這類問(wèn)題，那就不能硬性要求投保人主動(dòng)去申報(bào)，河南有這么一個(gè)案例，法院就是因?yàn)椤氨ｋU(xiǎn)公司沒(méi)充分詢問(wèn)”，從而駁回了其未如實(shí)告知的抗辯。

結(jié)語(yǔ)

“嚴(yán)重感染性心內(nèi)膜炎”是一種致死率可達(dá)20%到30%的兇險(xiǎn)病癥，患者往往要經(jīng)歷較長(zhǎng)時(shí)間的高燒、反復(fù)感染、緊急手術(shù)，甚至可能出現(xiàn)器官衰竭，當(dāng)他們從生死邊緣掙扎回來(lái)后，不應(yīng)收到冷冰冰的拒賠函，而應(yīng)是保險(xiǎn)承諾的兌現(xiàn)

保險(xiǎn)的本質(zhì)是眾人共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)、相互幫助以謀求共贏，并非進(jìn)行文字游戲、逃避責(zé)任，若有條款將醫(yī)學(xué)上眾人認(rèn)可的重大疾病排除，若有企業(yè)借信息不對(duì)稱壓制弱勢(shì)群體的合理訴求，這樣它就早已背離了保險(xiǎn)最初的本意。

作為一位兼具審判經(jīng)驗(yàn)與實(shí)務(wù)視角的律師，我始終相信：法律不僅是維權(quán)工具，更是價(jià)值引導(dǎo)。每一次勝訴，不只是為當(dāng)事人爭(zhēng)取到一筆賠償金，更是對(duì)行業(yè)亂象的一次矯正，對(duì)契約精神的一次捍衛(wèi)。

要是你或者家人碰到類似理賠麻煩，一定要記著：你不是一個(gè)人，別自己扛這過(guò)程里的各種難處。那些厚厚的病歷、化驗(yàn)單、手術(shù)記錄之類的材料，不光是疾病留下的痕跡，還是你維護(hù)自己權(quán)益的重要憑據(jù)。另外專業(yè)的法律幫助能把這些零散信息系統(tǒng)整合成清晰完整的維權(quán)樣子

我不是簡(jiǎn)單地說(shuō)“你可以起訴”，而是告訴你：在規(guī)則之內(nèi)，仍有空間；在困境之中，尚存希望。而這正是法律的力量所在。

我是何帆律師，985法學(xué)背景，曾任法院?jiǎn)T額法官，審理過(guò)大量保險(xiǎn)爭(zhēng)議案件，也曾站在保險(xiǎn)公司的立場(chǎng)思考風(fēng)控邏輯。如今我選擇站在患者這邊，用專業(yè)守護(hù)每一份來(lái)之不易的保障