一例超高Cobb角脊柱側彎患者髖部手術麻醉實戰總結（附新青年麻醉AI解讀）

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髖部骨折合并重度脊柱側彎老年患者行超聲引導下腰-硬聯合麻醉一例

茍虎星 程明華

汕頭大學醫學院第一附屬醫院 揭陽浩澤醫院麻醉科

通信作者：茍虎星

Email: 742429244@qq.com

患者，男，65歲，168 cm，74 kg，BMI 26.2 kg/m2。因“摔傷致左髖部疼痛伴活動受限3 h”入院。既往脊髓灰質炎病史60年；高血壓病史10年，規律服用硝苯地平，未監測血壓；慢性阻塞性肺疾病史5年；吸煙史40年，每日5~7支，偶有咳嗽、咳痰；鼾癥史，未有憋醒等癥狀。患者摔傷前活動當量＜4 METs，心功能Ⅱ級。查體：體溫 36.7 ℃，HR 105次/分，BP 158/90 mmHg，RR 21次/分。氣道評估：張口度2 cm，Mallampati分級Ⅳ級，甲頦距離4 cm，頸短，頭后仰受限。左髖部壓痛（+）、叩擊痛（+），左下肢肌肉萎縮，肌力較差，左踝關節畸形，可見左足內翻。CT：胸廓不對稱、慢支、肺氣腫、脊柱S形重度側彎畸形，腰椎左側彎；左股骨粗隆間粉碎性骨折，周圍軟組織腫脹。測量脊柱Cobb角＞90°（圖1）。心臟超聲：射血分數75%，中度肺動脈高壓（54 mmHg）。術前診斷：（1）左側股骨粗隆間骨折；（2）高血壓病Ⅲ級（高危）；（3）慢性阻塞性肺疾病；（4）脊髓灰質炎史；（5）重度脊柱側彎。擬在超聲引導腰-硬聯合麻醉下行“股骨髓內釘閉合內固定術”。

患者入室后HR 110次/分，BP 174/108 mmHg，SpO2 96%。給予鼻導管吸氧，靜脈滴注對乙酰氨基酚500 mg預防性鎮痛，局麻下行左橈動脈穿刺置管，有創血壓為184/98 mmHg。在超聲引導下使用高頻線陣探頭行左側髂筋膜阻滯，給予0.25%羅哌卡因30 ml。起效后改右側臥位，使用低頻凸陣探頭采用椎板間隙定位法，超聲從骶骨處沿脊柱中線向頭側掃查，首先找到頭低足高的高回聲弧形線狀影，即骶骨，緩慢向頭側移動，識別到第1個出現前后復合體的為L5—S1椎板間隙，以此類推，分別從脊柱中線的凸側和凹側定位L4-5、L3-4、L2-3椎板間隙，選擇凸側前后復合體清晰的L3-4椎板間隙作為穿刺點，測量穿刺深度約6 cm。皮膚消毒鋪無菌巾，超聲探頭套無菌套膜，選擇L3-4椎板間隙為穿刺位置（即脊柱中線旁開2 cm），旁矢狀斜位穿刺入路（圖2），右手持超聲探頭，局麻后使用18號硬膜外穿刺針平面內入路緩慢進針，進針至后復合體上緣（距離穿刺入路皮膚5 cm）時接玻璃注射器（使用阻力消失法），改雙手操作，盲探進針，緩慢進針至6.0 cm后突破黃韌帶，阻力消失，硬膜外負壓明顯，拔除針芯，使用26號腰麻針進行針內穿刺，硬脊膜突破感明顯，拔除針芯后可見清亮的腦脊液緩慢流出，回抽通暢后20 s推注0.5%羅哌卡因2 ml（等比重）。隨后在硬膜外向頭端留置導管4 cm，回抽無血及腦脊液后固定導管。15 min后測試平面在T10，獲得滿意的手術麻醉平面，未出現明顯的循環波動。術中患者HR維持在60～78次/分，BP 125～140/62～75 mmHg，SpO2 96%～99%，手術時間1 h。術后采用靜脈鎮痛泵，鎮痛泵配方為氫嗎啡酮6 mg+托烷司瓊10 mg+生理鹽水92 ml，總量100 ml，背景劑量2.0 ml/h。術后隨訪鎮痛效果良好，恢復順利，并于術后第3天順利出院，無任何神經并發癥發生。

討論脊柱側彎是一種常見的脊柱畸形，是指脊柱在冠狀、矢狀和軸位上偏離，形成帶有一個或多個曲度的三維脊柱畸形，可導致嚴重的外觀異常和功能障礙。本例患者合并脊髓灰質炎，屬于脊髓灰質炎后遺癥引起的重度脊柱側彎。脊柱側彎使患者胸廓畸形，胸廓大小及高度的改變，肋間距凹側縮小，凸側加大，導致胸廓擴張受限，引發患者出現限制性通氣障礙，長期缺氧。對于髖部骨折患者而言，早期采用手術方式進行治療，可有效改善患者下肢功能，能幫助患者盡早康復，且手術治療可降低相關并發癥。老年髖部骨折患者，由于其身體素質低下，對疼痛的全身耐受性差，故選擇安全、可靠的麻醉方式，具有重要意義。目前髖部骨折的患者麻醉方式選擇多以椎管內麻醉或者全麻聯合神經阻滯的方式為主[1]。選擇氣管插管全身麻醉，可能會面臨困難氣道、術中血流動力學劇烈變化、術后拔管困難、低氧血癥及肺部并發癥發生率增加等風險。本例患者術前合并重度脊柱側彎、慢性阻塞性肺疾病史，術后肺部并發癥發生率可能較高。神經阻滯在髖部骨折手術后鎮痛方面具有顯著的優勢[2]，但選擇神經阻滯麻醉進行髖部手術，麻醉操作及起效時間較長[3]，阻滯不全的發生率較高，往往需要復合靜脈麻醉藥物。本例患者存在困難氣道，靜脈麻醉藥物使用過多可能會出現呼吸抑制、氣道阻塞等呼吸系統并發癥，導致氣道管理困難，影響手術進程，被迫改全身麻醉。腰-硬聯合麻醉起效快、效果確切，用藥量少，阻滯不全發生率低，同時對呼吸循環系統較全身麻醉小，且術后并發癥（如術后譫妄、肺不張）發生率低[4]，故本例患者選擇實施腰-硬聯合麻醉。

對于合并重度脊柱側彎、慢性阻塞性肺疾病的患者，應控制好麻醉阻滯平面，髖部骨折控制在T10以下即可完成手術，減少因平面過高導致患者出現呼吸困難、低氧血癥等并發癥。椎管內麻醉前擺體位往往會造成患者疼痛加劇，導致血流動力學變化明顯，同時考慮到術后多模式鎮痛，本例患者在麻醉前進行了超聲引導下髂筋膜阻滯緩解疼痛，所以綜合考慮為本例患者實施腰-硬聯合麻醉+髂筋膜阻滯的麻醉方式。但是脊柱側彎會導致椎體的旋轉和側彎，這些改變可能會導致椎管內麻醉穿刺變得困難，影響椎管內麻醉的實施，并且影響麻醉藥物的擴散，導致麻醉起效時間延長及局麻藥用量增加等風險。本例患者三維重建提示存在重度脊柱側彎、腰椎左側彎，腰-硬聯合麻醉穿刺的難度增大、失敗率增高。若發生麻醉失敗或阻滯不全，可考慮進行神經阻滯（腰叢神經阻滯+骶叢神經阻滯+T12—L1胸椎旁神經阻滯）的麻醉方式補救[5]，同時做好困難氣道（可視喉鏡、可視軟鏡、環甲膜穿刺套件、經鼻高流量氧療儀）和全麻藥物的準備。

椎管內麻醉是臨床上常用的麻醉方式，尤其對于合并有呼吸循環系統疾病的患者具有一定的優勢。傳統手法定位是椎管內麻醉中常用的定位方法，然而其準確度受患者可觸及的骨性標志清晰程度及脊柱解剖特點限制。老年髖部骨折患者因體位限制、椎間隙變窄、韌帶鈣化、關節增生、腰椎骶化等問題，椎管內麻醉穿刺的難度增大，失敗率增高。脊柱側彎患者行椎管內麻醉可能存在椎間隙定位錯誤、穿刺針偏離中線、脊髓終止位置異常、黃韌帶中線融合不良等引起脊髓神經機械損傷的危險因素。隨著超聲可視化技術的不斷發展，超聲在椎管內麻醉的應用越發廣泛，使得椎管內麻醉的安全性與成功率得到了提高[6]。超聲引導技術可預判穿刺的困難程度，進行穿刺點定位，指導穿刺方向和角度，預估穿刺深度，實時顯示穿刺路徑，觀察麻醉藥物擴散情況，提高椎管內穿刺的準確率與成功率[7]。超聲引導下椎管內穿刺入路主要有３種：旁矢狀斜位、短軸位和斜軸位入路，其中旁矢狀斜位和短軸入路的應用較廣泛。旁矢狀斜位入路因具有較好的成像質量，是目前常用的引導入路，但對體位要求較高（右利手的操作者需要患者左側臥位）[8]。短軸入路則是在旁正中軸位棘突間隙平面進行實時引導穿刺，這種入路對患者體位的要求較低，但該技術對于存在椎間隙變窄、韌帶鈣化、關節增生的老年患者往往失敗率較高。本例老年患者存在重度脊柱側彎，因此采用超聲成像質量較好的旁矢狀斜位入路，通過超聲顯像技術確定凸側和凹側L3-4椎板間隙，定位穿刺點，測量穿刺深度、穿刺角度，觀察椎管內結構，因凸側椎板間隙和硬膜外間隙較凹側更寬，使得超聲顯影下凸側前后復合體更加清晰，因此選擇凸側前后復合體清晰的L3-4椎板間隙，成功的為患者實施了腰-硬聯合麻醉。但老年人因退行性病變、韌帶鈣化、脊柱旋轉畸形等原因可能致超聲顯影差（如前后復合體），且超聲實時引導對操作者技術要求高，需具備較為豐富的超聲引導臨床經驗，使超聲實時引導技術在重度脊柱側彎的患者中的應用受到一定限制。

綜上所述，超聲實時引導技術是一種有價值的技術，尤其對于術前合并困難氣道及肺功能障礙的患者，實施精準化操作為患者的舒適性及安全性提供更多的保障。

參考文獻略。

DOI:10.12089/jca.2026.04.023

新青年麻醉AI解讀

該病例展示了一例極具挑戰性的老年骨科手術麻醉管理，其核心難點在于

重度脊柱側彎合并脊髓灰質炎后遺癥導致的復雜氣道與椎管內解剖變異。以下從病理生理機制、臨床決策邏輯及關鍵技術細節三個維度進行深度剖析。

01

病理生理與解剖變異的交互影響

患者既往脊髓灰質炎病史60年，導致左下肢肌肉萎縮、足內翻及胸廓不對稱。脊髓灰質炎病毒主要侵犯脊髓前角運動神經元，造成支配肌群失神經性萎縮。這種長期的肌力失衡不僅導致肢體畸形，更引發了繼發性的重度脊柱側彎（Cobb角＞90°）。

重度脊柱側彎對麻醉的影響是全身性的：

1.呼吸系統：胸廓畸形限制了肺擴張，結合患者原有的慢性阻塞性肺疾病（COPD）和吸煙史，導致限制性通氣功能障礙與阻塞性通氣功能障礙并存。心臟超聲提示的中度肺動脈高壓（54mmHg）正是長期低氧性肺血管收縮及胸廓畸形壓迫肺血管的結果，這顯著增加了圍術期右心衰竭的風險。

2.椎管內解剖：S形重度側彎導致椎管走向扭曲，棘突旋轉，椎板間隙在矢狀面和冠狀面上均發生嚴重位移。常規體表標志（如髂嵴連線對應L4棘突）在此類患者中完全失效。此外，脊髓灰質炎后遺癥可能導致脊髓本身存在萎縮或粘連，硬膜外腔隙可能因纖維化而變得狹窄或不連續，增加了穿刺難度和神經損傷風險。

3.氣道評估：患者Mallampati分級Ⅳ級，張口度僅2cm，甲頦距離4cm，頸短且頭后仰受限。這提示存在嚴重的困難氣道。雖然本例選擇了椎管內麻醉，但必須警惕鎮靜過深誘發上呼吸道梗阻或需緊急轉為全身麻醉時的插管失敗風險。

02

麻醉方式選擇的決策邏輯

面對如此復雜的病例，選擇超聲引導下的腰-硬聯合麻醉（CSEA）而非全身麻醉，體現了基于風險收益比的精準決策：

規避氣道風險：患者屬于預期困難氣道，全麻誘導后可能出現面罩通氣困難及插管失敗，尤其在俯臥位或側臥位手術體位下，氣道管理難度呈指數級上升。椎管內麻醉保留了患者的自主呼吸和氣道反射，從根本上規避了“不能插管、不能通氣”的致命風險。

血流動力學穩定性：患者雖有高血壓和肺動脈高壓，但心功能尚可（EF 75%）。相比全麻藥物對心肌的抑制及正壓通氣對回心血量的影響，椎管內麻醉通過阻滯交感神經，雖可能引起血管擴張，但在可控范圍內，且避免了氣管插管帶來的強烈應激反應（心率增快、血壓飆升），有利于降低心肌耗氧。

術后康復優勢：椎管內麻醉提供了完善的術后鎮痛基礎，減少了阿片類藥物用量，有利于早期活動，降低下肢深靜脈血栓形成風險，這對老年髖部骨折患者至關重要。

03

關鍵技術實施與機制解析

本例成功的關鍵在于超聲可視化技術對解剖變異的實時修正。

1. 超聲引導穿刺策略

常規盲探法在此類患者中幾乎必然失敗。操作者采用了旁矢狀斜位入路（Paramedian Oblique Approach），這是處理脊柱側彎的金標準技術之一。

掃描定位：利用低頻凸陣探頭從骶骨向頭側掃查，識別“前后復合體”（Posterior Complex，即黃韌帶-硬脊膜-后蛛網膜下腔的高回聲界面）。在側彎患者中，必須分別從脊柱的凸側和凹側進行掃描，因為凹側椎板間隙往往重疊閉合，而凸側間隙相對張開。本例選擇凸側L3-4間隙，利用了側彎造成的幾何學優勢。

進針路徑：平面內進針允許全程可視針尖。由于棘突旋轉，正中入路會被骨性結構阻擋，旁矢狀入路避開了棘突和椎板的遮擋，直接指向椎板間隙。

深度預判：超聲測量皮膚至硬膜外腔深度約6 cm，為進針提供了精確標尺，防止進針過深損傷脊髓（盡管成人脊髓終止于L1-2，但側彎可能導致脊髓位置相對改變）。

2. 藥理學管理

預防性鎮痛：術前靜脈滴注對乙酰氨基酚，通過中樞COX抑制作用，減少術后疼痛敏化，體現了多模式鎮痛理念。

局麻藥選擇：使用0.5%羅哌卡因2ml行蛛網膜下腔阻滯。羅哌卡因具有感覺 - 運動分離特性，且心臟毒性較低，適合合并心血管疾病的老年患者。等比重液有助于限制阻滯平面過度擴散，避免高位阻滯導致呼吸抑制。

硬膜外導管：留置導管用于術后持續鎮痛，配方中含氫嗎啡酮（強效阿片受體激動劑）和托烷司瓊（5-HT3受體拮抗劑），既保證了鎮痛效能，又預防了阿片類藥物常見的惡心嘔吐副作用。

04

普惠賦能，觸手可及

為了直觀展示此類復雜病例的決策與執行邏輯，特構建以下臨床思維流程圖：

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05

總結與啟示

本病例的成功處理依賴于對解剖變異的深刻理解和超聲技術的熟練應用。

1.解剖重塑認知：脊髓灰質炎后遺癥不僅僅是肢體問題，它引發的脊柱三維畸形徹底改變了椎管內的“地圖”。麻醉醫生必須摒棄依賴體表標志的傳統思維，轉而依賴動態影像引導。

2.技術賦能安全：超聲引導將“盲探”變為“可視”，顯著提高了穿刺成功率，減少了反復穿刺帶來的組織損傷和血腫風險，特別是在凝血功能可能因高齡或潛在疾病而脆弱的患者中尤為重要。

3.整體觀照：從氣道評估到心肺功能儲備，再到具體的穿刺操作，每一個環節都環環相扣。保留自主呼吸的椎管內麻醉策略，是在權衡了患者特定的病理生理狀態后做出的最優解。

此案例為同類復雜骨科手術的麻醉管理提供了范本，強調了在困難氣道和困難椎管并存時，區域阻滯聯合超聲引導技術的核心價值。