上海醫(yī)保支付價(jià)試水：原研藥大賣或許是“幻覺(jué)”？

史晨瑾 | 撰文

又一 | 編輯

上海醫(yī)保“定額報(bào)銷”政策落地，已過(guò)去兩周多時(shí)間。這期間，醫(yī)藥圈一片叫好聲。

上海醫(yī)保局《關(guān)于優(yōu)化第十一批國(guó)家組織集采藥品醫(yī)保支付協(xié)同的通知》中，“將集采中選價(jià)格作為醫(yī)保支付上限，超出的差價(jià)由患者個(gè)人自負(fù)”，被業(yè)界視為高價(jià)藥在公立醫(yī)院使用松綁的信號(hào)。

之前“原研藥不是付不起，而是買不到”的困境，此次有望被解決，患者將擁有更多的用藥選擇權(quán)，減少了行政干預(yù)和管理風(fēng)險(xiǎn)。

這一在政策界鋪墊醞釀了11年、“醫(yī)保統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)”的概念，在多省試點(diǎn)后，最終在上海大范圍落地實(shí)施。行業(yè)統(tǒng)計(jì)，有49種與第十一批國(guó)家集采相關(guān)的醫(yī)保藥品將受到影響。

喧囂之下，不乏有冷靜的思考。新政落地后，醫(yī)院真的能開(kāi)出更多高價(jià)藥嗎？上海患者真的對(duì)藥價(jià)不敏感嗎？

和起初一片叫好聲相反的是，有業(yè)內(nèi)人士擔(dān)憂，新政出臺(tái)后，高價(jià)藥可能面臨銷量下滑、階梯降價(jià)的雙重沖擊。

據(jù)悉，上海醫(yī)保局的“定額報(bào)銷”政策將試行一個(gè)季度，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)未完成集采藥品用量，下個(gè)季度可能控制高價(jià)藥的采購(gòu)量。

有醫(yī)保專家認(rèn)為，從上海醫(yī)保局發(fā)布的文件格式判斷，本次上海新政屬于地方試點(diǎn)，短時(shí)間內(nèi)在全國(guó)推開(kāi)的可能性不大。但長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)肯定要落地，這也是國(guó)際慣例。

是患者回流，還是銷量萎縮？

業(yè)內(nèi)人士透露，上海醫(yī)保局此次新政，是以集采最高中選價(jià)作為醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，且規(guī)則僅限于第十一批未中選產(chǎn)品。

除了普通藥品外，上述文件還著重列出了限適應(yīng)癥報(bào)量的5款藥品：

奧拉帕利口服常釋劑型、達(dá)格列凈口服常釋劑型、馬來(lái)酸阿伐曲泊帕口服常釋劑型、艾曲泊帕乙醇胺口服常釋劑型、乙磺酸尼達(dá)尼布口服常釋劑型。

對(duì)于這5款藥物，參保人員使用其價(jià)格高于中選價(jià)格的同通用名非中選藥品的，適當(dāng)提高個(gè)人自負(fù)比例。其中，基本藥物和醫(yī)保甲類支付的藥品，個(gè)人自負(fù)比例提高20%，其他藥品提高30%。

新政的整體邏輯，延續(xù)了醫(yī)保不斷重申的“保基本”的定位。

醫(yī)保部門劃出一條基準(zhǔn)紅線，在紅線之上的藥品費(fèi)用，更多由患者個(gè)人依據(jù)自身經(jīng)濟(jì)狀況來(lái)選擇承擔(dān)。與集采中選品價(jià)差更大的藥品，自負(fù)比例更高。

以?shī)W拉帕利為例，改革前該藥掛網(wǎng)價(jià)約5700元/盒，以上海職工醫(yī)保門診70%報(bào)銷比例測(cè)算，醫(yī)保可報(bào)銷3990元，患者個(gè)人自負(fù)1710元。

新政實(shí)施后，醫(yī)保以第十一批集采仿制藥中選價(jià)188.7元/盒為統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，且作為高價(jià)乙類藥個(gè)人自負(fù)比例再提高30%，患者個(gè)人實(shí)際自負(fù)金額大幅攀升至5570元以上——實(shí)際上，患者需要自負(fù)的金額多了近4000元。

一位外資藥企市場(chǎng)準(zhǔn)入負(fù)責(zé)人表示，第十一批集采未中選的原研藥，大多處于丟失院內(nèi)份額的初期。阿斯利康的達(dá)格列凈等藥品受報(bào)量限制，原研產(chǎn)品在院內(nèi)的保留率很高，且在上海地區(qū)的可及性比其他省市好。

“但是，相對(duì)于原研藥價(jià)格，新政后醫(yī)保能報(bào)銷的額度太少，其中很多是患者現(xiàn)金支付，不能走醫(yī)保個(gè)賬。從消費(fèi)心理學(xué)出發(fā)，隨著患者現(xiàn)金支付額加大，可能會(huì)出現(xiàn)消費(fèi)行為改變，觸發(fā)換藥拐點(diǎn)，重新選擇集采藥品。”

村夫日記Latitude Health創(chuàng)始人趙衡同樣認(rèn)為，受到支出壓力，部分用戶將被迫改用其他更低開(kāi)支的藥品。如果用戶流失規(guī)模持續(xù)攀升，原研藥企業(yè)將不得不通過(guò)持續(xù)降價(jià)來(lái)挽留具有品牌忠誠(chéng)度的用戶，從而導(dǎo)致原研藥價(jià)出現(xiàn)階梯式降價(jià)。以德國(guó)為例，在FPR（Fixed Reference Price，FRP)下，藥價(jià)在3-5年內(nèi)就可以下調(diào)80%以上。

而集采非中選藥品的階梯式降價(jià)，則是政策設(shè)計(jì)的初衷。

上述文件中明確提出，“鼓勵(lì)非中選企業(yè)參照同類藥品制定公允合理的價(jià)格，保障人民群眾獲得質(zhì)優(yōu)價(jià)宜的藥品。”

這一政策傾向并非空穴來(lái)風(fēng)。

早在2019年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布的《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》便提出，以中選價(jià)格確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，同通用名實(shí)行同一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付。部分價(jià)格與中選藥品價(jià)格差異較大的藥品，２～３年內(nèi)漸進(jìn)調(diào)整支付標(biāo)準(zhǔn)。

2024年，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》發(fā)布的一篇論文指出，價(jià)差較大，主要指非中選價(jià)是中選價(jià)的2倍及以上。

研究統(tǒng)計(jì)，若2年調(diào)整到位，則非中選原研的價(jià)格平均每年至少需要降低25%，若3年調(diào)整到位，則平均每年至少需要降低16.7%，并隨著價(jià)差的增大而增大。在某種程度上，這會(huì)對(duì)于具有明顯臨床療效優(yōu)勢(shì)的原研藥產(chǎn)生負(fù)面影響。

趙衡預(yù)測(cè)，“新政落地后，對(duì)相關(guān)企業(yè)來(lái)說(shuō)，除了降價(jià)就只能退出市場(chǎng)，沒(méi)有其他選擇。”

醫(yī)院內(nèi)部：定額報(bào)銷與紅黃標(biāo)預(yù)警、DRG/DIP如何銜接？

新政落地后，部分上海三甲醫(yī)院藥劑科主任表示，醫(yī)院目前還未感受到明顯變化。

在公立醫(yī)院內(nèi)部，紅黃標(biāo)、DRG/DIP（按疾病診斷相關(guān)分組/按病種分值付費(fèi)）醫(yī)保支付方式改革等多重政策，相互交織疊加，讓現(xiàn)實(shí)的用藥生態(tài)變得更為復(fù)雜。

今年大范圍落地的紅黃標(biāo)政策，至今仍受業(yè)界探討和關(guān)注。

國(guó)家醫(yī)保局價(jià)格招采辦于1月下旬發(fā)布《關(guān)于落實(shí)掛網(wǎng)藥品價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警標(biāo)識(shí)的通知》，要求化學(xué)藥超出同通用名最低中選價(jià)1.8倍標(biāo)黃、3倍標(biāo)紅；中成藥與生物制品按日均治療費(fèi)用計(jì)算，超出3倍標(biāo)黃、5倍標(biāo)紅。

今年四季度起，紅黃標(biāo)藥品累計(jì)采購(gòu)金額占比超過(guò)25%、紅標(biāo)超過(guò)10%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將被約談、通報(bào)。（點(diǎn)擊鏈接查看深藍(lán)觀往期深度報(bào)道：）

從范圍和功能上來(lái)看，紅黃標(biāo)政策與定額報(bào)銷政策，均主要針對(duì)集采未中選的高價(jià)藥物。前者劃定價(jià)格的上限，如果價(jià)格被預(yù)警，醫(yī)院限制采購(gòu)。后者則給出指導(dǎo)價(jià)，建議高價(jià)藥階梯降價(jià)至合理紅線內(nèi)。

高線和低線，共同構(gòu)成了國(guó)家醫(yī)保局藥品價(jià)格治理體系中的重要一環(huán)，倒逼企業(yè)降價(jià)。

除了采購(gòu)環(huán)節(jié)的約束外，具體到醫(yī)生診療和用藥層面，定額報(bào)銷制度也與DRG/DIP付費(fèi)方式改革相關(guān)。

上海醫(yī)保局發(fā)布的新政明確，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先采購(gòu)并使用價(jià)格不高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品，不因使用此類藥品而核減相關(guān)病組的DRG/DIP支付標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額預(yù)算指標(biāo)。

而醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)合理用藥產(chǎn)生的醫(yī)保結(jié)余費(fèi)用，在DRG/DIP清算時(shí)按規(guī)定留用，用于激勵(lì)其優(yōu)化診療路徑、合理控制成本。

由此可見(jiàn)，在醫(yī)院層面，盡管留有原研藥的使用空間，即總額預(yù)算不會(huì)核減，但如果使用醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的藥品，醫(yī)院能產(chǎn)生更多結(jié)余。這也將直接激勵(lì)醫(yī)院使用集采藥品。

定額報(bào)銷和DRG/DIP將如何影響醫(yī)生行為，還有待時(shí)間檢驗(yàn)。不過(guò)，學(xué)界已有針對(duì)醫(yī)保統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)和DRG/DIP制度銜接的設(shè)想。

2021年，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)雜志》發(fā)布的一篇論文指出，DRG/DIP支付與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)均屬于預(yù)算制支付方式，即基于既往診療實(shí)踐數(shù)據(jù)制定醫(yī)保補(bǔ)償結(jié)算基準(zhǔn)。但兩者適用于不同的治療類型和產(chǎn)品類型。

從全球藥品醫(yī)保補(bǔ)償結(jié)算經(jīng)驗(yàn)看，藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)主要用于門診端（藥品為主）和住院端高值創(chuàng)新品種的結(jié)算。而DRG/DIP支付主要適用于住院端常規(guī)品種的打包結(jié)算。

究其原因，是政策設(shè)計(jì)者考慮了不同治療類型（門診、住院）的診療復(fù)雜程度差異。

門診用藥，由于事先通過(guò)醫(yī)生診斷和處方，已明確病因和治療藥物的通用名，因此患者有一定的自主判斷和選擇權(quán)。此時(shí)通過(guò)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，可以引導(dǎo)合理用藥，通過(guò)仿制藥替代實(shí)現(xiàn)控費(fèi)。

住院診療，則涉及各類檢查、治療、藥品及醫(yī)用耗材等項(xiàng)目，醫(yī)患之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱，需要從引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為入手，通過(guò)DRG/DIP付費(fèi)方式，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制醫(yī)療成本。

不過(guò)，住院診療中的高值創(chuàng)新產(chǎn)品較為特殊，與普通產(chǎn)品價(jià)差大，高額費(fèi)用難以納入病種分組，也影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的使用積極性，可以通過(guò)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)作為結(jié)算基準(zhǔn)。

目前，國(guó)家已有針對(duì)高值藥品的除外支付政策，若后續(xù)醫(yī)保統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)在全國(guó)推開(kāi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG/DIP結(jié)余留用機(jī)制或?qū)?huì)進(jìn)一步變化。

上述醫(yī)保統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)和DRG/DIP協(xié)同的設(shè)計(jì)，實(shí)質(zhì)上是借助兩種政策工具，實(shí)現(xiàn)供需兩端的雙向控費(fèi)。

圖片來(lái)源：《醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與DRG/DIP支付協(xié)同推進(jìn)機(jī)制研究》

相較于定額支付、紅黃標(biāo)預(yù)警和DRG/DIP等政策對(duì)上級(jí)醫(yī)院形成的持續(xù)控費(fèi)壓力，上海醫(yī)保局此次新政對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)明顯更為寬松，核心目標(biāo)是推動(dòng)常見(jiàn)病、慢性病患者下沉社區(qū)。

文件明確提出，基層醫(yī)院在優(yōu)先采購(gòu)集采中選藥的基礎(chǔ)上，也可根據(jù)臨床需求配備非中選藥品；部分品種甚至不再考核非中選藥占比。同時(shí)，基層機(jī)構(gòu)使用部分乙類藥品時(shí)，可按甲類標(biāo)準(zhǔn)支付，醫(yī)保支付價(jià)以內(nèi)患者無(wú)需再承擔(dān)分類自負(fù)費(fèi)用。

在趙衡看來(lái)，這意味著基層報(bào)銷比例進(jìn)一步提高，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體形成利好。

但問(wèn)題在于，即便按甲類支付，集采藥本身價(jià)格依然遠(yuǎn)低于原研藥。對(duì)于很多患者而言，真正影響選擇的，仍是原研藥較高的個(gè)人現(xiàn)金支出。因此，這項(xiàng)政策對(duì)患者回流基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的推動(dòng)作用，可能依然有限。

等待11年，響應(yīng)最快的上海模式，會(huì)在全國(guó)普及嗎？

“定額報(bào)銷”政策所代表的“醫(yī)保統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)”，不是一個(gè)新鮮的概念。

據(jù)業(yè)內(nèi)人士回憶，早在2015年、2016年，醫(yī)保統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)就被列入醫(yī)改重點(diǎn)工作計(jì)劃，相關(guān)部門曾發(fā)布征求意見(jiàn)稿，確定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的最終目標(biāo)是同一通用名下的所有品種統(tǒng)一支付。

但當(dāng)年，這一設(shè)想在實(shí)踐上存在諸多難點(diǎn)。例如一致性評(píng)價(jià)沒(méi)有實(shí)質(zhì)性進(jìn)展，對(duì)同品不同質(zhì)量確定支付標(biāo)準(zhǔn)還存在難題。

2018年~2019年，集中帶量采購(gòu)4+7推出，相關(guān)部門重提醫(yī)保統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)的計(jì)劃。

前外資藥企市場(chǎng)準(zhǔn)入負(fù)責(zé)人吳敏（化名）還記得，第一批、第二批集采期間，部分省份已經(jīng)開(kāi)始試點(diǎn)醫(yī)保統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)，業(yè)界非常關(guān)注。

“那時(shí)候我們?cè)谏虾７浅＞o張，不知道什么時(shí)候調(diào)整，也不知道國(guó)家的指導(dǎo)意見(jiàn)出來(lái)要怎么做，還去問(wèn)詢相關(guān)部門。河北省實(shí)施‘定額報(bào)銷’后，公司的一款臨床剛需的明星產(chǎn)品，銷量有輕微的下降，普藥的銷量可能掉得更多。”

2021年底，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)文，就推薦的托拉塞米注射液、丹紅注射液、血塞通、艾瑞昔布等30個(gè)品種（20個(gè)化藥、10個(gè)中成藥），要求選取本省合適品種進(jìn)行支付標(biāo)準(zhǔn)試點(diǎn)，至2023年底結(jié)束。

據(jù)業(yè)內(nèi)人士統(tǒng)計(jì)，試點(diǎn)主要從小病種、小市場(chǎng)量品種入手，涉及重大疾病、慢性病等臨床必需的品種相對(duì)較少。多達(dá)20個(gè)省份納入了試點(diǎn)品種，支付標(biāo)準(zhǔn)上下浮動(dòng)。

不過(guò)，這場(chǎng)為期兩年的試點(diǎn)并未發(fā)布官方總結(jié)，公開(kāi)信息寥寥。試點(diǎn)范圍和品類的局限性、各省基金承受能力差異大，讓統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)的落地缺乏普適經(jīng)驗(yàn)。

時(shí)間來(lái)到今年4月15日，國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于健全藥品價(jià)格形成機(jī)制的若干意見(jiàn)》中，三次提及“醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)”，要求發(fā)揮其對(duì)藥品價(jià)格形成的引導(dǎo)作用。

短短一周后，上海市醫(yī)保局迅速跟進(jìn)，提出了前文所述的“定額報(bào)銷”制度。

浙江省醫(yī)療保障研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)王平洋認(rèn)為，此前醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)落地只是試點(diǎn)，現(xiàn)在上海在相當(dāng)大的范圍內(nèi)實(shí)施，具有里程碑式的意義，其他省可能會(huì)先觀望，不會(huì)直接跟進(jìn)。

在全國(guó)普遍性的醫(yī)保基金緊張，一致性評(píng)價(jià)日臻成熟，藥品價(jià)格治理從“四同”走向“三同”、越來(lái)越多品種省際間價(jià)格差距較小、多輪集采藥價(jià)探底之時(shí)，統(tǒng)一醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)已有了扎實(shí)的實(shí)踐基礎(chǔ)。

即便如此，這一選擇并非沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)。若測(cè)算形成的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)較低，則意味著帶來(lái)較高的個(gè)人負(fù)擔(dān)。

在政策界主流觀點(diǎn)——“我國(guó)政府衛(wèi)生支出太少，個(gè)人衛(wèi)生支出又居高不下”的現(xiàn)實(shí)情況下，居民個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用將會(huì)進(jìn)一步增長(zhǎng)。

如何平衡醫(yī)保和患者自付費(fèi)用的平衡，考驗(yàn)著政策設(shè)計(jì)者的判斷力。從長(zhǎng)期趨勢(shì)看，統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)已是不可逆的政策方向，減輕患者自付壓力的剛性需求，正給商保公司帶來(lái)商機(jī)。

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史晨瑾：scj389129661

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