全球領(lǐng)先！華西完成“天花板級”UFO手術(shù)

縱向剖開心臟，重建核心結(jié)構(gòu)，縫合數(shù)百針——“UFO”手術(shù)是心臟外科主動脈根部領(lǐng)域的“天花板級”手術(shù)，文獻(xiàn)記錄的早期死亡率近20%，能常規(guī)開展的醫(yī)療中心屈指可數(shù)。

而在四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科，肖正華團(tuán)隊已連續(xù)完成多例，迄今零死亡。他們是怎么做到的？“醫(yī)學(xué)界”與華西專家聊了聊。

撰文丨燕小六

手術(shù)開始前，四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟大血管外科副教授肖正華和同事討論最多的一個問題是：怎么讓人活著下手術(shù)臺。

這毫不夸張。

患者張先生今年64歲，心臟及血管組織被免疫性疾病侵蝕，主動脈瓣環(huán)向左心室撕脫32毫米，死死頂住鄰近的二尖瓣，致其無法打開，血液出入心臟的通道嚴(yán)重堵塞。

他坐著輪椅來到華西醫(yī)院，面色蒼白，無法正常站立或行走，心功能極差。常規(guī)手術(shù)已無法“縫縫補補”。肖正華告訴“醫(yī)學(xué)界”，考慮到免疫系統(tǒng)疾病，唯一的辦法就是接受“UFO手術(shù)”。

這是心臟外科的終極大招，需要縱向剖開心臟、拆除核心結(jié)構(gòu)后重建，全球能做的醫(yī)院寥寥。一個月內(nèi)，張先生一家三次到華西門診，充分了解風(fēng)險后，決定抓住這最后一根救命稻草。

“醫(yī)學(xué)界”了解到，包括張先生在內(nèi)，華西醫(yī)院已完成多例相關(guān)手術(shù)，患者零死亡，可謂將“天花板級”難度的手術(shù)做到了常態(tài)化開展。

圖片來源：受訪者提供

心臟核心結(jié)構(gòu)“崩塌”了

“死亡率很高，是常規(guī)心臟手術(shù)的5到10倍。”這是肖正華初見張先生時的感受。

4年前，張先生因主動脈瓣反流伴二尖瓣反流，在外院完成主動脈瓣置換、二尖瓣成形術(shù)等治療。

近1年，癥狀復(fù)發(fā)，輾轉(zhuǎn)多地就醫(yī)無果。來華西醫(yī)院就診時，張先生坐著輪椅，面色蒼白，不能正常站立或行走，心功能極差。

檢查提示，他的心臟結(jié)構(gòu)“一塌糊涂”。早前置換的人工主動脈瓣出現(xiàn)瓣葉增厚、流速增快，主動脈瓣環(huán)下移堵塞左室流出道，擠壓二尖瓣，血液出入心臟的通道雙雙受阻。胸部血管CTA還提示主動脈根部瘤，整個根部擴張超5厘米。

華西醫(yī)院心臟大血管外科副教授古君用了一個比喻，他說：“把心臟想象成一套房子，主動脈瓣和二尖瓣是進(jìn)出房間的兩扇門，瓣環(huán)是門框，瓣膜間的纖維體是承重墻。這個患者的門框、承重墻都出了問題，人工瓣的門框移位，垂壓在另一扇門上。”

這造成一系列嚴(yán)重后果。

一方面，心臟的“總電路開關(guān)”就貼附在這片承重墻上，結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，心房的電指令無法有效傳遞，心室跳動跟不上趟兒。為避免心臟停跳、猝死，張先生已經(jīng)安裝永久人工起搏器。

另一方面，出入口堵塞，心臟正常泵血的通道受阻，心臟拼命收縮想把血液泵出去，結(jié)果因過度勞累而衰竭、罷工。

更棘手的是，張先生患有此前未確診的大動脈炎等免疫系統(tǒng)疾病，悄無聲息地腐蝕心臟組織質(zhì)量，破壞承重墻和門框。

如不徹底手術(shù)，容易再次出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，危及生命。

“再次心臟手術(shù)的首要難點就是分離粘連以顯露重要結(jié)構(gòu)。這個患者的手術(shù)區(qū)域炎癥粘連非常嚴(yán)重，根本找不到分離界限，組織就像牢牢粘在墻上的紙。”古君感慨。

主動脈瓣瓣架撕脫32毫米，主動脈根部瘤，永久人工起搏器植入，大動脈炎等多種基礎(chǔ)病，心功能極差……種種危險因素疊加，導(dǎo)致張先生再次手術(shù)的風(fēng)險與難度陡增。

“再次心臟手術(shù)，根部結(jié)構(gòu)破壞，你很難在現(xiàn)有基礎(chǔ)上縫縫補補，又合并大動脈炎，必須拆除重建?！毙ふA告訴“醫(yī)學(xué)界”，這是計劃做UFO手術(shù)的底層邏輯。

術(shù)前彩超及CT圖像/圖源：受訪者

“UFO手術(shù)”難在哪兒

UFO手術(shù)的得名頗有來頭。

它不是醫(yī)學(xué)術(shù)語或一長串英文的縮寫，而是多年以前加拿大多倫多總醫(yī)院一名心臟外科住院醫(yī)生，看到一個非常復(fù)雜的心臟手術(shù)后想到的昵稱。

1995年，胸心血管外科領(lǐng)域頂刊《胸心血管外科雜志》發(fā)文，介紹這組針對心臟根部復(fù)雜病變的手術(shù)操作。

2019年，德國萊比錫心臟中心的Martin Misfeld等人在《心胸外科年鑒》發(fā)文，正式命名這套組合術(shù)式為“UFO手術(shù)”，稱它能體現(xiàn)手術(shù)的極端復(fù)雜性，“如同觀測不明飛行物般，充滿未知與挑戰(zhàn)”。

“UFO手術(shù)是一錘子買賣。其范圍大、步驟多，會徹底改變心臟結(jié)構(gòu)，而且是無法回頭補救的。”肖正華告訴“醫(yī)學(xué)界”。

張先生要做的，恰恰是UFO手術(shù)中最復(fù)雜、最難的一種。

心臟外科與麻醉、體外循環(huán)、重癥監(jiān)護(hù)團(tuán)隊等多學(xué)科充分討論后，決定完成擴大二尖瓣、主動脈瓣雙瓣環(huán)，重建主動脈-二尖瓣幕簾，替換主動脈根部，置換二尖瓣，做冠狀動脈Cabrol分流術(shù)，同時進(jìn)行三尖瓣成形。

每一項單拎出來，都是心臟外科最高難度的4級手術(shù)。

古君打了個比方：“簡單理解，這臺手術(shù)要縱向剖開心臟，在中間砌幾道墻，換掉兩扇門，還要鑿開地基、更換一根主下水管。這些都要靠主刀醫(yī)生一針針地手工縫上去?！?/p>

具體怎么縫，全憑醫(yī)生經(jīng)驗和想象。

“歷經(jīng)多次手術(shù)、受到病變影響，患者心臟結(jié)構(gòu)明顯變化，不能簡單地拿標(biāo)準(zhǔn)模型去套?！毙ふA說，縫合但凡有閃失，都可能導(dǎo)致術(shù)中無法控制的大出血，或遺留不可接受的心內(nèi)畸形。

而張先生還疊加了幾項特殊挑戰(zhàn)：早前多次手術(shù)使心臟組織嚴(yán)重粘連，重要結(jié)構(gòu)因大動脈炎等受損。

“找不到下針的地方，撕脫32毫米的瓣環(huán)組織又薄又脆，動脈壁增厚失去彈性?！惫啪锌?，每一針縫合，都有出血或吻合口瘺的風(fēng)險。

數(shù)百針縫合，7小時完成

頂級手術(shù)如何做到零死亡？

手術(shù)當(dāng)天，一大早，肖正華和古君同時上臺，他倆都是科室醫(yī)療組長。兩名助手醫(yī)生、一名洗手護(hù)士、一名巡回護(hù)士、兩名麻醉醫(yī)生組成團(tuán)隊。

光開胸游離粘連，就耗去大半個上午。接著進(jìn)入拆除階段：去除破舊、移位的人工主動脈瓣，清理右心房血栓，切開主動脈根部、雙心房聯(lián)合切口，拆除二尖瓣成形環(huán)、二尖瓣前葉及瓣下結(jié)構(gòu)……

手術(shù)推進(jìn)到這里，心臟形同一個開口朝上的鐘形空腔，承重墻和門都被卸掉了。

接下來是最考驗功力的重建，也是縫合較多、易出現(xiàn)撕裂出血的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

經(jīng)過此前多例嘗試，肖正華和古君探索出一套獨特的加固方案——“三明治縫合法”：在每一個脆弱的吻合口外側(cè)，鋪好墊片、包裹牛心包制成的生物補片，旨在增加縫合面強度，提供更好的密封性，大幅減少出血、吻合口瘺等風(fēng)險。

他們格外強調(diào)“無張力縫合”——讓組織能輕松、自然地對攏，沒有任何拉扯?！靶ふA醫(yī)生可能是全國心外科最喜歡用牛心包進(jìn)行加固的術(shù)者?！惫啪Φ?。

下午近4時，手術(shù)終于結(jié)束。整臺手術(shù)歷時約7小時，主動脈阻斷近200分鐘，總縫合針數(shù)達(dá)數(shù)百針。

術(shù)后，張先生超聲心動圖復(fù)查結(jié)果很好，很快順利出院。

不久后，他專程回來，帶來一封手寫感謝信和一枚由航天員親筆簽名的紀(jì)念封。醫(yī)療團(tuán)隊這才知道，張先生是一名航天技術(shù)專家。“這是航天技術(shù)專家對醫(yī)療技術(shù)專家的認(rèn)可，也是對我們的鼓勵。”肖正華說。

事實上，在團(tuán)隊完成的一系列UFO手術(shù)中，患者的正面反饋源源不斷。

2024年7月，肖正華、古君完成華西醫(yī)院乃至西部地區(qū)首例UFO手術(shù)?；颊呖祻?fù)回家后，逢人就夸，主動介紹病友來華西，甚至由此促成該院第二例UFO手術(shù)。

如今，像張先生這樣有自身免疫性疾病、合并心臟根部嚴(yán)重病變的UFO手術(shù)，肖正華團(tuán)隊已完成5例，達(dá)成零死亡紀(jì)錄。

而UFO手術(shù)因組合內(nèi)容不同，多數(shù)中心的死亡率均在10%以上。有文獻(xiàn)明確稱，這類手術(shù)只應(yīng)在經(jīng)驗豐富、具備術(shù)后綜合救治能力的外科中心開展。

“主刀醫(yī)生是有門檻的?！毙ふA說，UFO手術(shù)整合了一系列高難度大手術(shù)，需要主刀醫(yī)生同時精通瓣膜置換、大血管手術(shù)、冠脈吻合等多個領(lǐng)域。

多學(xué)科協(xié)作同樣不可或缺。術(shù)后，張先生歷經(jīng)心功能調(diào)整、康復(fù)，由重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)護(hù)改善循環(huán)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，感染科和風(fēng)濕免疫科積極采取抗感染和激素治療等?！斑@就是木桶原理，任何一個細(xì)節(jié)沒做好，病人就活不下來。”古君說。

未來，肖正華和古君計劃在院內(nèi)常規(guī)建立針對這類重癥復(fù)雜心臟手術(shù)的MDT機制，固定納入外科、麻醉、體外循環(huán)、重癥ICU、感染、風(fēng)濕免疫、營養(yǎng)、康復(fù)等科室，形成從術(shù)前規(guī)劃到術(shù)后隨訪的完整閉環(huán)。

肖正華今年還計劃牽頭組建面向全國的多學(xué)科重癥復(fù)雜心臟手術(shù)學(xué)會，推廣手術(shù)規(guī)范、開展人才培養(yǎng)?！拔覀兿Ｍ麑ふ矣刑熨x的外科大夫，把這種技術(shù)傳承下去。因為難做，成長周期很長，需要醫(yī)生們見識足夠多的病人，做足夠多的練習(xí)，可能光是手術(shù)結(jié)就得操練成千上萬次。”

“鮮有比UFO更難的心臟外科手術(shù)了。正因如此，這應(yīng)該成為心臟外科年輕醫(yī)生們要努力攀爬的一座高峰?！毙ふA說。

（頭圖與本文無關(guān)，圖源銳景）

參考資料：

1. Tirone E. David, et al. Outcomes of combined aortic and mitral valve replacement with reconstruction of the fibrous skeleton of the heart. J Thorac Cardiovasc Surg. 2022;164(5):1474-1484.

2. Martin Misfeld, et al. The ‘UFO’ procedure. Ann Cardiothorac Surg. 2019;8(6):691-698.

校對：蔡 菜

排版：方 方

責(zé)編：汪 航

*“醫(yī)學(xué)界”力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時另行核查。