醫保小知識 | 以后用原研藥，醫保能報多少？解讀來了→

近日，上海市醫保局出臺了關于優化第十一批國家組織集采藥品醫保支付協同的通知，于5月1日起正式執行。為讓廣大上海參保市民進一步理解相關內容，就大家關心的一些熱點問題，以一問一答形式做個通俗易懂的解讀。

1.上海出臺這個政策是因為醫保基金不夠用了嗎？為什么要出臺這個政策？

請參保市民放心，上海醫保基金運行歷年來一直平穩良好，每年都有一定的結余，是全國醫保基金結余最安全的統籌地區之一。

但為什么要出臺“醫保支付標準”的新規呢？得從集采的初衷說起。集采的核心目的就是為了給廣大老百姓減輕用藥負擔，通過“帶量采購、以量換價”的方式，把虛高的藥價狠狠打下來，努力解決“用藥貴”的問題。集采的藥，都是通過“一致性評價”的，質量和療效跟“價高藥”（這里說的“價高藥”，是指同通用名但價格高于集采中選藥品價格的未中選藥品，其中有不少是大家習慣稱之為的原研藥）都是有保障的。當然集采政策的執行，在解決“用藥貴”的同時，也會有不利的一面，因為是以量換價，沒有這個“量”也就沒有這個“價”，所以醫保部門會要求醫院完成集采報量的指標，再加上控費（解決“看病貴”問題）等因素，醫院會更傾向于使用質優價宜的集采藥，這就導致很多“價高藥”在醫院里變得很難配到了。

為解決上述問題，最大可能保障所有參保人的“公平性”和“可選擇權”，這次政策調整中核心的一條“醫保支付標準”就派上用場了。先給大家說個概念“醫保統籌基金”，它是全體參保人一起湊出來的“看病錢”“救命錢”，醫保局代表全體參保人的利益管理使用醫保統籌基金。原先醫保統籌基金采用的同比例報銷方式，如果由于部分參保人的個體需要，會以比較多的支出補貼“價高藥”，這其實在一定程度上影響了其他參保人的利益。打個比方，這就好比為了“解渴”這個目的，可以去超市花兩塊錢買一瓶普通礦泉水，也可以選擇去買十幾塊錢乃至幾十塊錢一瓶的進口礦泉水。水都能解渴，就像集采藥和“價高藥”都能治病，醫保現在的做法是醫保統籌基金按照普通礦泉水的價格來給報銷，如果個人需要喝那個進口的、貴的，沒問題，選擇權在的，但多出來的差價，就得自己補了。所以，這次新的支付政策，既是為了守住全體參保人醫保基金的公平底線，也是把用藥的選擇權還給了老百姓，豐儉由人。

2.本次政策對哪些藥品執行新的支付標準？

本次政策覆蓋范圍為第十一批國家集采中納入2025版國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的49種藥品，其中44種藥品按新的醫保支付標準報銷結算，涵蓋部分高血壓、糖尿病、高血脂、胃病等慢病常用藥。具體品種及常見“價高藥”品名見下表：

3.對這些藥品，新的支付標準具體怎么支付？

對上述44種藥品，以第十一批國家集采藥品中選價格為基準，確定醫保報銷上限。簡單來說：

價格低于或等于支付標準的藥品：參保人員和醫保按政策規定正常比例分擔，老百姓原先報銷多少還是多少。

價格高于支付標準的藥品（“價高藥”）：醫保只報銷支付標準以內的金額，超出標準的部分，需要由參保人員個人現金支付。

舉例

某降壓類藥品，集采中選藥價格（醫保支付標準）為5元，非中選“價高藥”價格為30元。參保人員若選擇使用中選藥，則5元按醫保規定正常報銷，參保人員自負金額較少；如參保人員選擇使用“價高藥”，5元范圍內按醫保規定報銷，超出的25元差額由參保人員全額自負。

在這里，倡導和鼓勵“價高藥”的生產企業制定公允合理的藥價，為患者提供更多可承受、有選擇的藥品。

4.第十一批集采藥品中，哪些藥品不執行本次支付標準？對應的支付規則是什么？其他批次集采藥品是否涉及？

在第十一批集采藥品中，有5個“限適應癥報量”的藥品（具體為：奧拉帕利口服常釋劑型、達格列凈口服常釋劑型、馬來酸阿伐曲泊帕口服常釋劑型、艾曲泊帕乙醇胺口服常釋劑型、乙磺酸尼達尼布口服常釋劑型），因臨床使用特殊性，暫不實行定額支付標準，而是繼續執行“價高藥”個人自負比例上調（基本藥物和甲類支付的增加20%，乙類支付的增加30%）的政策，同時對第一至八批國家組織集采藥品協議期滿品種接續采購的“價高藥”，個人自負比例也按此規則同步調整。第九、十批，因采購周期尚未到期，“價高藥”的自負比例不變。

舉例

某個屬于第一至八批集采的醫保乙類支付“價高藥”，價格為100元，本次調整之前患者先行自負30元（個人自負比例為乙類10%+提高20%），剩余70元納入醫保報銷范圍，由參保人員和醫保基金按規定共同分擔。本次調整后，個人自負比例為乙類10%+提高30%，即先行自負40元，剩余60元納入醫保報銷范圍，由參保人員和基金按規定共同分擔。

5.選用集采中選藥品，醫保報銷政策有變化嗎？

沒有變化。參保人員選用集采中選藥品，按照藥品實際價格報銷。由于集采后藥品價格大幅下降，個人負擔不但不增加還減少了。我們積極鼓勵參保人優先選用集采中選藥，降低用藥負擔。

6.現在去哪里能配到需要的“價高藥”？

現在最方便的是去社區衛生中心配“價高藥”。醫保和衛健部門大力支持并鼓勵基層醫療機構優化藥品配備，進一步提升百姓家門口的就醫配藥體驗，這對大家有兩大實實在在的好處：

一是個人掏的更少。此次涉及的44種集采藥品，參保人員在社區衛生中心等基層醫療機構就診使用時，診查費全額不需要個人支付，除此之外乙類藥品還可按甲類報銷，即醫保支付標準以下的費用全額納入支付范圍，個人掏的更少。

二是選擇更靈活。基層醫療機構在優先配備集采中選藥品的基礎上，可結合臨床需求與群眾用藥習慣，自主配備非中選的“價高藥”，醫保部門不作硬性采購比例限制。

這意味著，大家不用特意跑大醫院，在家門口的社區就能開到“價高藥”。

7.社區衛生中心配不到想要的“價高藥”怎么辦？

雖然對社區衛生中心不再限制集采中選與非中選的采購比例，但由于藥房空間有限，不可能一下子把老百姓需要的“價高藥”都備齊。如果您家附近的社區醫院暫時還沒進您需要的藥，別著急，還有好幾條路可以走：

（1）去社區衛生中心“掛號提需求”

您可以直接去社區衛生中心掛號找醫生，告知您需要配哪種藥。社區衛生中心現在都會根據門診需求不斷“補缺”。像高血壓、高血脂這些常用的慢病“價高藥”（比如絡活喜、立普妥等），很多社區已經在陸續上架了。而且他們有定期的統計機制，如果某種藥有需求的人多了，醫院會把它納入常備目錄，以后配藥就更方便了。

（2）找您的家庭醫生開“延伸處方”

如果您之前在大醫院（二、三級醫院）看過病，并且醫生給您開過這個藥，那您可以找簽約的社區家庭醫生。讓家庭醫生在系統里查詢后，給您開一個“延伸處方”。這種處方能開出社區衛生中心藥房里沒有的藥，并會通過第三方物流免費配送到您指定的社區衛生中心，又快又方便，而且報銷比例還是按社區衛生中心的來，非常劃算。

（3）開醫保電子處方，到定點藥店買藥

如果醫院暫時沒有您需要的“價高藥”，也可以找醫生開一張醫保電子處方，去醫保定點藥店購買。最重要的是，通過醫保電子處方流轉的藥，醫保報銷的比例、起付線，和在醫院里配藥是一模一樣的。

總的來說，雖然不能保證每家社區衛生中心配齊所有“價高藥”的品種，但只要您主動去詢問或者聯系溝通好您的家庭醫生，基本上都能在家門口解決配藥問題，不再像以前反復跑醫院，或者自費網上購藥了。

8.超支付標準的分類自負部分能使用個人賬戶嗎？

按照上海醫保對個人賬戶使用的原定規則，目前參保人員無法使用個人賬戶支付超支付標準的分類自負部分。醫保部門正在抓緊研究制定個人賬戶歷年結余資金的使用規則，做好系統調整等準備工作，敬請關注后續通知。

如需了解更多醫保政策

請撥打12393詳細咨詢！

來源： 上海醫保

編輯：沈天姣

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