9歲孩童竟患上冠心病！醫(yī)生說明原因，父母后悔不已……

父母的無知害了孩子

撰文丨小可真

冠心病是目前全球患病率、致殘率和致死率最高的疾病之一。該疾病多發(fā)生于中老年人，雖說目前已有年輕化的趨勢，可您見過9歲兒童得這個病嗎？讓我們來看下面這個病例[1]。

場景一：學校

曉冉今年9歲了，早年從國外跟隨父母來到本地定居，目前是一名性格活潑的三年級的學生。前段時間曉冉總會在上體育課時出現(xiàn)胸悶、胸痛癥狀，休息一會兒就能好，老師開始覺得是不是運動強度太大造成的，就讓曉冉多休息。可最近這種癥狀發(fā)作越來越頻繁，有時快走兩步都會出現(xiàn)這種癥狀。于是老師聯(lián)系了她的父母，建議帶著孩子去醫(yī)院看看。

場景二：醫(yī)院

一臉茫然的父母帶著曉冉來到兒童醫(yī)院，孩子到底是什么病？該掛哪個科呢？經(jīng)過詢問導診，先掛了普通內科號。接診醫(yī)生聽過曉冉的描述皺起來眉頭，盡管他感覺這種癥狀與心絞痛極為相似，可這年紀怎么可能呢？在醫(yī)生聽診完發(fā)現(xiàn)心臟雜音后，建議曉冉去心臟病門診就診。一聽可能是心臟病，父母犯了難，但預約的專家號還有幾天，無奈先回家等著。

可是，這幾天曉冉的癥狀發(fā)作更加頻繁，程度也愈發(fā)嚴重，父母立馬帶著她去急診就診。曉冉既往沒有基礎疾病，父母也否認心血管病家族史。急診科醫(yī)生也聽到了右側第二肋間的雜音，心電圖有缺血表現(xiàn)（圖1）。

圖1 入院心電圖：竇性心律，V3-V6導聯(lián)ST段壓低0.05mV

化驗回報：肌鈣蛋白2.1ng/mL↑，總膽固醇（TC）802mg/dL（20.8mmol/L）↑↑，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）731mg/dL（18.9mmol/L）↑↑，甘油三酯（TG）123mg/dL（1.4mmol/L），高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）46mg/dL（1.2mmol/L）。

心臟彩超提示左室基底段運動減低，左室射血分數(shù)（LVEF）正常，主動脈瓣葉增厚，主動脈瓣上狹窄（SVAS）和主動脈瓣輕度反流，左主干開口輕度狹窄，流速增快（圖2）。

圖2 入院心臟彩超

雖然曉冉還是個孩子，但鑒于臨床癥狀、心電圖、心臟彩超及心肌損傷標志物，考慮急性冠脈綜合征（ACS）。在爭得父母同意后，曉冉于第二天接受了冠脈造影檢查（圖3），造影顯示左主干開口重度狹窄，前降支和回旋支走行正常、無狹窄，右冠開口閉塞。

圖3 非選擇性冠脈造影檢查

隨后醫(yī)生對曉冉父母的情況進行詢問，此時父母神情略顯緊張，低聲回答說他們是堂兄妹，屬于近親結婚。曉冉的母親患有高脂血癥，奶奶在40歲時出現(xiàn)心臟驟停，但父親血脂情況不詳。

醫(yī)生結合這一線索和曉冉的臨床表現(xiàn)，推測曉冉患有家族性高膽固醇血癥（FH），隨后進行了基因檢測，證實了純合家族性高膽固醇血癥（HoFH）的診斷，分子遺傳學檢測顯示低密度脂蛋白受體（LDLR）中有2個致病變異。級聯(lián)篩查證實了父母雙方均為雜合FH（HeFH），LDLR中有1個致病變異。脂質篩查顯示父親和母親的LDL-C分別為395mg/dL（10.2mmol/L）和185mg/dL（4.8mmol/L）。

隨后，曉冉立即接受他汀類藥物、阿司匹林和肝素治療，隨后緊急接受了脂質分離術。3天后，曉冉又接受了外科手術，術中發(fā)現(xiàn)包括升主動脈和主動脈根部嚴重動脈粥樣硬化，導致嚴重SVAS和主動脈瓣葉增厚，右冠自起始段1mm閉塞，左主干嚴重狹窄，起源處有狹窄后擴張和動脈粥樣硬化，在左前降支和回旋支起源處可見柔軟的動脈粥樣硬化斑塊（圖4）。

最終她接受了Ross手術（可以簡單理解為用患者自身的肺動脈瓣來置換病變的主動脈瓣）、左主干冠狀動脈增強術和右冠狀動脈重新植入新主動脈根部。手術很成功，術后心臟彩超顯示雙心室功能正常，左心室流出道無阻塞。

圖4 術中發(fā)現(xiàn)主動脈竇管交界處上方有大塊動脈粥樣硬化斑塊（箭頭），導致嚴重的主動脈瓣上狹窄

術后她開始服用多種降脂藥物，包括阿托伐他汀、依折麥布和依洛尤單抗，出院前還接受了一次血漿置換手術。出院時LDL-C為199mg/dL。她在術后第9天出院，并計劃每2周接受一次血漿置換。

故事到此結束了，曉冉是無辜的，她受的這些罪都源于無知的父母。平復一下心情，我們一起來復習一下兒童FH的相關知識。

2018年我國發(fā)布了《家族性高膽固醇血癥篩查與診治中國專家共識》[2]（以下簡稱專家共識），鑒于其主要針對成人患者，對兒童患者介紹內容較少，此內容為專家共識，證據(jù)級別相對較低，另經(jīng)過幾年的醫(yī)學發(fā)展，部分治療方案已進行了調整。因此，下文綜合總結了我國專家共識和日本發(fā)布的《兒童家族性高膽固醇血癥診斷和治療指南2022》[3]（以下簡稱《指南》），希望對我們的臨床工作有所幫助。

▌一、兒童FH背景[3]

FH是一種常染色體顯性遺傳性疾病，由LDLR及其相關基因突變引起，導致高膽固醇血癥，根據(jù)致病基因突變的數(shù)量，F(xiàn)H主要分為雜合子和純合子兩類。

由于動脈粥樣硬化始于兒童時期，這種情況下，此類患者一生都暴露于升高的LDL-C，這將使其處于動脈粥樣硬化的高風險中，因此早期診斷和早期干預非常重要。

▌二、兒童FH流行病學[2]

我國人群FH患病率為0.28%，早發(fā)心肌梗死人群中FH的患病率可高達23.6%，但FH的診斷率在兒童中明顯被低估。

▌三、兒童FH主要臨床特征[3]

有高LDL-C血癥、肌腱/皮膚黃色瘤、脂質角膜弓、早發(fā)冠心病（男性＜55歲、女性＜65歲）及主動脈瓣葉/根部鈣化或狹窄等。但兒童HeFH的LDL-C水平在青春期會降低（如下所述），肌腱黃色瘤和早發(fā)冠心病很少見。

黃色瘤是兒童時期組織柔韌時暴露于明顯的高LDL-C血癥的結果。肌腱黃色瘤是FH高度特異性的體征。然而，很難根據(jù)肌腱黃瘤的存在來診斷兒童FH，因為這些通常在成年或以后才表現(xiàn)出來。

另一方面，如果兒童出現(xiàn)肌腱/皮膚黃色瘤，則強烈懷疑是純合子。曉冉在入院查體過程中并未發(fā)現(xiàn)肌腱/皮膚黃色瘤和脂質角膜弓，這就是兒童與成人HF的體征差異，但她卻在9歲出現(xiàn)了冠心病。

▌四、兒童FH診斷[3]（重點）（表1、圖5）

兒童FH（15歲以下）的基本診斷基于高LDL-C血癥和FH家族史。《指南》為了減少漏診，提出了“可能是FH”的診斷，一旦診斷出“FH”或“可能是FH”的患者，就應該進行家庭調查，以確定家庭成員是否患有FH。

表1 兒童FH診斷標準

圖5 兒童FH診斷流程圖

▌五、兒童FH鑒別診斷[3]（表2、表3）

表2 繼發(fā)性高LDL-C血癥鑒別診斷

表3 原發(fā)性高LDL-C血癥鑒別診斷

▌六、兒童HoFH臨床特點和診斷要點[3]（表4）

根據(jù)以上診斷和鑒別診斷過程，曉冉確診FH已經(jīng)沒有問題，那她是如何確定HoFH的？我們通過表4看一下。

表4 兒童HoFH臨床特點和診斷要點

看到表4是不是感覺像是為曉冉量身定制的。因為HoFH預后差，建議進行基因檢測，并評估動脈硬化情況。

▌七、兒童FH評估動脈硬化情況[3]

1、如果HeFH患者出現(xiàn)跟腱增厚和頸動脈粥樣硬化，建議定期檢查以考慮CAD的可能性；

2、由于HoFH患者動脈粥樣硬化病變發(fā)展較早，需要由專科醫(yī)生定期評估全身動脈粥樣硬化疾病。特別建議評估CAD、主動脈瓣和瓣上狹窄以及胸主動脈瘤和腹主動脈瘤的存在；

3、對于兒童，檢查應從超聲方法（頸動脈超聲、經(jīng)胸超聲心動圖和腹部超聲）開始，以盡可能避免輻射暴露的影響；

4、如果認為有必要，通過冠狀動脈計算機斷層掃描(CT)篩查CAD，如果懷疑狹窄，則住院后進行冠狀動脈造影。

▌八、兒童FH治療[3]（重點）（表5）

表5 兒童FH治療

可憐的曉冉還沒到10歲就糟了這么多罪，以后的生活就離不開藥物和脂蛋白單采了。

▌九、預后和主要并發(fā)癥[3]

冠狀動脈疾病：比非FH高10～20倍；外周動脈疾病：比非FH高5～10倍。

綜上，這是一個令人痛心的病例，也是非常具有指導意義的病例，這個罕見病例中基本包含了FH診治的所有知識點，值得我們認真消化。

參考文獻：

[1].Goel M,et al.Acute Coronary Syndrome in a 9-Year-Old Girl With Homozygous Familial Hypercholesterolemia.J Am Coll Cardiol Case Rep.2024,29(15):102417.

[2].中華醫(yī)學會心血管病學分會動脈粥樣硬化及冠心病學組等.家族性高膽固醇血癥篩查與診治中國專家共識.中華心血管病雜志2018,46(2):99-103.

[3].Harada-Shiba M,et al.Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Pediatric Familial Hypercholesterolemia 2022.J Atheroscler Thromb.2023,30(5):531-557.

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