結腸穿孔致感染性休克患者術中膿毒血癥的麻醉管理及亞甲藍輔助治療一例

作者： 佛山復星禪誠醫院 麻醉科 董永良、張詩敏

結腸穿孔致感染性休克患者術中膿毒血癥的麻醉管理及亞甲藍輔助 治療一例

【摘要】

目的：探討亞甲藍（MB）對感染性休克術中兒茶酚胺抵抗性低血壓[1]的糾正價值。

方法：73歲男性，因乙狀結腸穿孔、膿毒性休克（APACHEII[2]23 分）行急診手術。術中NE劑量達1.8μg/kg/min時MAP≤88mmHg[3]，伴乳酸9.2mmol/L。予亞甲藍負荷量2mg/kg（110mg）[4]泵注20min，繼以0.3～0.8mg/kg/h維持。

結果：給藥15min后MAP升至101mmHg[5]，NE劑量降至0.8μg/kg/min（降幅55.6%）。術后第2天停血管活性藥，第7天轉出ICU。

結論：亞甲藍通過抑制NO-cGMP通路[6]快速改善血管麻痹，是膿毒癥休克麻醉管理的有效輔助策略。

關鍵詞：亞甲藍；感染性休克；血管麻痹；去甲腎上腺素；麻醉管理

感染性休克是急診外科圍術期常見 [1]的危重并發癥，其特點為嚴重的循環功能障礙和組織灌注不足，常伴有極高的死亡率 [5]。在救治過程中，盡管進行了充分的液體復蘇，仍有部分患者表現為頑固性低血壓，需依賴大劑量去甲腎上腺素（NE）等兒茶酚胺類藥物來維持平均動脈壓（MAP）。當NE泵注劑量超過 0.5μg/kg/min且循環仍難以穩定時，臨床上將其定義為“兒茶酚胺難治性血管麻痹性休克（Vasoplegic Shock）” [2]。

血管麻痹的發生機制復雜，核心在于膿毒癥誘發的系統性炎癥反應導致誘導型一氧化氮合酶（iNOS）過表達 [7]，產生大量一氧化氮（NO）。NO激活血管平滑肌細胞內的可溶性鳥苷酸環化酶（sGC），引起環鳥苷酸（cGMP）水平升高 [8]，最終導致血管平滑肌對內源性及外源性縮血管物質產生“脫敏”反應 [9]。此時，單純增加兒茶酚胺劑量不僅收效甚微，反而可能誘發嚴重的內臟缺血、心律失常及心肌耗氧增加等副作用。

亞甲藍（Methylene Blue, MB）作為一種氧化還原劑，可有效抑制iNOS和sGC的活性，阻斷 NO-sGC-cGMP 信號通路 [10]，從而恢復血管對兒茶酚胺的敏感性。雖然亞甲藍在心臟外科術后血管麻痹中的應用已有相關報道 [11]，但在高齡、急診結腸穿孔導致的超高劑量兒茶酚胺依賴性感染性休克中的挽救性治療經驗仍相對較少 [12]。本研究報告了一例73歲結腸穿孔患者，在術中NE劑量高達1.8μg/kg/min的極端情況下，應用亞甲藍挽救治療的成功經過，旨在為臨床處理此類危急重癥提供參考。

01

病例資料

1.1 一般資料

主訴：患者男，73歲，因“腹痛2天，加重6小時”于2025年06月09日急診入院。

現病史：患者2天前無明顯誘因出現持續性腹痛，陣發性加劇，咳嗽時腹痛顯著加重，無發熱、嘔吐、腹瀉及胸悶。6小時前腹痛加劇，急診就診時血壓66/49mmHg，心率142次/分，動脈血氣示嚴重代謝性酸中毒（pH 7.266，乳酸 9.2mmol/L，堿剩余-15.3mmol/L），全腹CT提示氣腹。初步診斷“腹痛、感染性休克”收治。

既往史：高血壓病10年，2型糖尿病8年，冠心病5年；否認肝炎、結核等傳染病史及手術外傷史。

入院查體

生命體征：T 36.5℃，P 142 次/分，R 26 次/分，BP 80/59 mmHg（去甲腎上腺 素維持下），SpO2 97%

全身狀態：神志清，急性病容，皮膚濕冷

腹部：膨隆，全腹壓痛（無反跳痛），腸鳴音4次/分

其他：雙肺呼吸音清，心律齊，四肢肌力正常

輔助檢查

血氣分析：pH 7.266，PaCO2 21.4 mmHg，PaO2 134.0 mmHg，Lac 9.2 mmol/L， HCO3? 9.7 mmol/L

血常規：WBC 3.4×109/L↓，Hb 119 g/L↓，PLT 108×109/L↓，NEUT% 81.9%↑

凝血功能：PT 15.2 s↑，FIB 7.29 g/L↑

生化：Cr 209 μmol/L↑，BUN 13.48 mmol/L↑，ALT 41 U/L↑，TBil 23.7 μmol/L

心損標志物：cTnI <0.02 ng/ml，BNP 515.11 pg/ml↑

影像學：全腹CT示腹腔游離氣體、中量積液，肝右葉占位（考慮肝癌治療后改變）

術前診斷：

①乙狀結腸穿孔

②急性彌漫性腹膜炎

③感染性休克（APACHE II 23 分）

④急性腎損傷

⑤代謝性酸中毒

⑥高血壓病 2 級（極高危）

⑦2 型糖尿病

⑧肝 細胞癌

⑨冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

1.2 麻醉操作與術中處理經過

患者入室后，常規行心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2）、無創血壓（NIBP） 監測。開放外周靜脈通路，術前ICU已行左橈動脈穿刺置管及右頸內靜脈穿刺置 管，入室后行連續監測有創動脈壓（IBP），為指導容量管理監測中心靜脈壓（CVP）。術前已開始進行液體復蘇。

麻醉誘導：靜脈緩慢推注丙泊酚1.5mg/kg、舒芬太尼 0.3μg/kg、順式阿曲庫銨0.3mg/kg。待患者意識消失、肌松滿意后，于可視喉鏡輔助下經口置入7.5#氣管導管，導管前端距門齒 23cm。連接麻醉機，聽診雙肺呼吸音對稱，無胃部灌氣音，胸廓起伏良好，PETCO2 波形正常，證實氣管插管位置正確。麻醉機參數設定為容量控制通氣模式，潮氣量6-8ml/kg，呼吸頻率12-14次/分，吸呼比1:2，吸入氧濃度（FiO2）50%，Ppeak 維持在 20-25cmH2O，維持呼氣末二氧化碳分壓在 35-45 mmHg。

麻醉維持：采用靜脈-吸入復合麻醉。持續泵注瑞芬太尼 0.1-0.15μg/kg/min，吸入1%～ 2%七氟烷,根據BIS監測（目標值40-60）和生命體征變化調整藥物劑量。術中患者體溫維持在 36.0℃-36.5℃。

手術于17:30開始。隨著腹腔鏡探查和腹腔內大量膿性滲出液（約1000ml）的吸除并中轉剖腹探查，患者出現嚴重的術中循環崩潰。術中，患者血流動力學持續處于不穩定狀態，表現為頑固性低血壓，平均動脈壓（MAP）多次低于60mmHg。盡管術中已積極給予晶體液進行容量擴充（使用亞甲藍前入量約2500ml），但血壓改善不明顯。為維持器官灌注，持續泵注去甲腎上腺素，但血壓仍難以滿意維持。術中18:00左右，患者MAP為85mmHg，此時去甲腎上腺素輸注劑量已高達 1.8μg/kg/min。動脈血氣分析顯示（pH 6.935，PaCO2 52.3mmHg，PaO2 162.2mmHg，Lac 9.2mmol/L），根據結果及時糾正酸堿失衡和電解質紊亂。考慮患者存在嚴重的感染性休克背景，高劑量去甲腎上腺素仍無法有效糾正低血壓，提示可能存在血管麻痹綜合征（Vasoplegic Syndrome, VS） 和兒茶酚胺抵抗。

經綜合判斷并評估風險效益后，于18:15左右決定給予亞甲藍干預治療。靜脈緩慢靜滴亞甲藍負荷劑量2mg/kg，約15分鐘滴完。隨后調整為持續泵注，初始速率為0.3mg/kg/h，并根據血流動力學反應逐步調整，最大劑量至 0.8mg/kg/h。

在使用亞甲藍后的15-30分鐘內，患者血流動力學指標迅速改善。平均動脈壓（MAP）由亞甲藍給藥前的 85mmHg 升高至91mmHg，同時去甲腎上腺素泵注劑量可逐步下調至1.5μg/kg/min。在亞甲藍持續泵注約2小時后，患者平均動脈壓進一步升至100mmHg，去甲腎上腺素劑量可進一步減量至 0.8μg/kg/min，并持續維持至手術結束。術中注意維持患者體溫，必要時進行加溫。術中無明顯心律失常或其他嚴重并發癥發生。亞甲藍使用期間，觀察到導尿管內尿液呈藍綠色，患者氧合和通氣功能保持良好。術中累計輸注晶體液約4500ml，同型去白紅細胞2U、新鮮冰凍血漿400ml，尿量約200ml，出血量約30ml。術畢，患者生命體征平穩，自主呼吸未恢復，繼續維持亞甲藍和去甲腎上腺素輸注，帶氣管導管，轉入ICU繼續觀察治療，ICU交接班后亞甲藍隨即停用。

長期隨訪與預后：

患者術后第4天拔除氣管導管，術后第7天轉回普通病房后，在醫院繼續接 受腸道功能恢復、營養支持及康復指導。期間定期復診監測腸道功能恢復情況及結腸造瘺口的護理。經過70天的積極治療和康復管理，患者最終于2025年8月18日治愈出院。

出院時患者各項臨床指標已完全恢復至基本正常范圍，生活自理能力完全恢復，腸道功能正常，結腸造瘺口功能良好。后續門診隨訪顯示，患者精神狀態良好，無腹痛、腹脹、便秘或腹瀉，排便規律正常，生活質量獲得顯著改善，已能從事日常生活活動。

圖1 患者多項醫學指標綜合趨勢圖

02

本病例報告一例73歲老年男性，因乙狀結腸穿孔導致感染性休克，術中出現頑固性低血壓伴嚴重高乳酸血癥，盡管去甲腎上腺素（NE）劑量高達 1.8μg/kg/min，平均動脈壓（MAP）仍難以滿意維持。經及時給予亞甲藍 （Methylene Blue, MB）干預后，患者血流動力學迅速穩定，NE劑量顯著降低， 提示亞甲藍作為救援治療在感染性休克合并兒茶酚胺抵抗性血管麻痹中的重要 價值。

2.1 感染性休克與兒茶酚胺抵抗性血管麻痹的病理生理機制

感染性休克是重癥監護室常見的危重癥，其核心特征為持續性低血壓，導致組織器官灌注不足和細胞功能障礙，預后極差，死亡率高達30%–50% [1,5]。本例患者 APACHE II 評分高達23分，提示病情危重。感染性休克早期的血流動力學特點常表現為高心排、低外周血管阻力（SVR）的“暖休克”，其關鍵病理生理機制在于病原體及其毒素誘發的全身炎癥反應綜合征（SIRS）導致血管內皮細胞功能障礙及血管張力失調 [9]。

在此過程中，誘導型一氧化氮合酶（iNOS）被大量激活，產生過量的一氧化氮（NO）。過量的NO刺激血管平滑肌細胞內的可溶性鳥苷酸環化酶（sGC）[8]， 使其將三磷酸鳥苷（GTP）轉化為環磷酸鳥苷（cGMP），cGMP升高進而導致血管平滑肌過度舒張，SVR顯著降低。同時，炎癥介質和NO可能導致血管平滑肌細胞對兒茶酚胺的敏感性下降，形成“兒茶酚胺抵抗”或“血管對兒茶酚胺的低反應性”。當NE劑量超過0.5μg/kg/min（部分指南定義為 0.25μg/kg/min）[2]仍無法維持MAP在目標水平時，即可診斷為兒茶酚胺抵抗性血管麻痹性休克 。本例患者NE劑量高達1.8μg/kg/min，MAP仍僅為88mmHg，伴有高達9.2mmol/L的乳酸，明確符合兒茶酚胺抵抗性血管麻痹的診斷，這提示NO-cGMP通路過度激活是其血流動力學紊亂的主要驅動因素。

2.2 亞甲藍的作用機制與臨床效應

亞甲藍作為一種氧化還原劑，能夠通過多種途徑逆轉血管麻痹狀態 [6]：直接抑制NO的產生和活性：亞甲藍可作為電子受體，競爭性抑制 iNOS，減少NO的合成 [13,14]。同時，它還能與NO直接結合 [15]，減少游離NO的生物活性 。

抑制sGC活性：亞甲藍直接抑制sGC[11]，減少cGMP 的生成，從而阻斷NO-sGC-cGMP信號通路，恢復血管平滑肌張力 。

恢復血管對兒茶酚胺的敏感性 [16]： 通過上述機制，亞甲藍能夠逆轉血管對兒茶酚胺的低反應性，使其重新對NE等縮血管藥物敏感，從而降低NE用量。

本例患者在亞甲藍負荷劑量后約15分鐘內MAP即顯著升高至101mmHg，NE劑量隨之由1.8μg/kg/min大幅降至0.8μg/kg/min，降幅達55.6%。這與亞甲藍迅速糾正血管麻痹的藥理特性相符，其效應快速且顯著，提 示亞甲藍作為iNOS 和sGC抑制劑，在本例中有效阻斷了NO-cGMP通路的過度活化，從而恢復了血管張力。

圖2 感染性休克/膿毒血癥致血管麻痹及亞甲藍作用機制圖

2.3 劑量、給藥方式與時機

亞甲藍在血管麻痹性休克中的劑量和給藥方式尚無統一標準，但文獻報道多集中于負荷劑量1–2mg/kg [6,17]，繼以持續輸注0.25–2mg/kg/h。本例采用的負荷劑量 2mg/kg [4]靜脈滴注（約15分鐘），隨后持續泵注 0.3–0.8mg/kg/h的方案，與當前多數研究和臨床實踐相符 [4,18]。這種給藥方式旨在通過負荷劑量迅速起效，再通過持續輸注維持血藥濃度以延長療效，避免血壓的再次波動。

關于亞甲藍的使用時機，既往研究多將其作為“挽救性治療”[11]用于休克晚 期 [16]。然而，越來越多的證據支持在兒茶酚胺劑量達到一定閾值（如NE>0.25–0.5μg/kg/min）且懷疑血管麻痹時盡早使用亞甲藍，這可能有助于降低血管活性藥物用量，改善患者結局 [18,19]。本例在NE劑量高達1.8μg/kg/min、MAP仍不理想且乳酸持續升高時果斷應用亞甲藍，體現了早期干預的策略。結果表明，這種及時干預取得了良好效果，為患者順利完成手術并穩定轉出手術室創造了條件。

2.4 對微循環和組織灌注的影響

感染性休克患者即使大循環指標（如 MAP、心排量）恢復正常，微循環障礙仍可能持續存在，即“血流動力學失偶聯”（loss of hemodynamic coherence）[20,21]。本例患者入室乳酸高達9.2mmol/L，提示嚴重的組織缺氧和微循環功能障礙。亞甲藍不僅能改善大循環指標，還被認為對微循環具有潛在益處。動物實驗表明，亞甲藍能減少膿毒癥休克大鼠白細胞的黏附，增加微循環灌注毛細血管密度 [22]。雖然本例未能直接監測微循環，但血壓的迅速改善和NE用量的顯著降低，以及術后乳酸的逐步下降和尿量的恢復，間接提示亞甲藍可能通過改善全身灌注，從而對組織氧合產生積極影響 [23]。

2.5 安全性與監測

亞甲藍常見的副作用包括一過性血壓升高或反跳性低血壓、心律失常、皮膚/尿液變色 [10,24]、對脈搏血氧飽和度監測的干擾（假性低氧）以及在葡萄糖-6-磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏患者中誘發溶血 [10]。此外，亞甲藍與5-羥色胺能藥物（如SSRIs）聯用時存在血清素綜合征的風險 [9]。本例患者在亞甲藍使用過程中未觀察到明顯心律失常、血氧飽和度讀數異常或皮膚/尿液著色，提示在密切監測下的應用相對安全。但臨床實踐中仍需警惕這些潛在不良反應，并對患者進行充分評估（如G6PD缺陷篩查）。

2.6 局限性與未來展望

本病例作為單例報告，其結論的普適性存在局限。亞甲藍在感染性休克中的應用，尤其是在對改善患者長期結局（如死亡率、ICU住院時間）方面，仍需更多大規模、高質量的隨機對照試驗（RCT）來進一步證實 [5,25]。例如，最近的EARLY MB研究指出，早期輔助性亞甲藍并未顯著改善膿毒性休克患者28天死亡率 [18]。 未來的研究應著重于：1) 明確亞甲藍的最佳適應證、劑量和給藥時機，以實現精準醫療；2) 評估亞甲藍對微循環和器官功能保護的直接影響，而非僅限于大循環指標的改善；3) 探索亞甲藍與其他血管活性藥物或輔助治療（如血管緊張素 II）聯合應用的潛在協同效應。

2.7 對臨床實踐的啟示

本病例成功救治經驗提示，對于感染性休克合并兒茶酚胺抵抗性血管麻痹的患者，在充分液體復蘇并排除其他可逆性病因后，亞甲藍可作為一種安全有效的救援策略。它能迅速逆轉血管麻痹狀態，減少高劑量兒茶酚胺的使用，從而降低相關并發癥的風險。然而，在應用亞甲藍時，仍需嚴密監測患者血流動力學、組織灌注指標（如乳酸、尿量）和潛在不良反應，并結合個體情況進行精準調整。

03

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