隱瞞乳腺囊腫投保后患癌，保險拒賠30萬，法院為何改判全賠？

【裁判要旨】

1.投保人重大過失未告知，但未告知事項與保險事故無因果關(guān)系，保險人不能免責(zé)。投保人陸某甲明知曾患雙側(cè)乳腺多發(fā)囊性占位卻未告知，構(gòu)成重大過失違反如實告知義務(wù)。但該病癥屬良性病變、女性常見病癥，且投保前已消失；保險公司未能舉證證明該既往病史足以影響承保決定或費率提高，亦未能證明該病史對投保后所患肺癌的發(fā)生有嚴(yán)重影響。故保險合同解除條件未成就，保險公司應(yīng)承擔(dān)保險責(zé)任。

2.保險人解除合同需同時滿足“行為要件+結(jié)果要件“。根據(jù)《保險法》第十六條第二款，保險人解除合同除要求投保人違反告知義務(wù)外，還需證明未告知事項與其風(fēng)險評估存在因果關(guān)系——即若知道該事項則不會承保或以其他條件承保。

3.重大過失情形下的拒賠需滿足“因果關(guān)系“要件。《保險法》第十六條第五款規(guī)定，投保人因重大過失未履行如實告知義務(wù)，對保險事故的發(fā)生有嚴(yán)重影響的，保險人方可免責(zé)。反向推導(dǎo)：若未告知事項對保險事故發(fā)生沒有嚴(yán)重影響，則保險人仍應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，但無需返還已收保費（對價平衡原則）。

【基本案情】

2020年9月，陸某甲經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳腺多發(fā)囊性占位，BI-RADS2級；

2021年7月經(jīng)乳腺B超檢查，結(jié)果顯示：雙側(cè)乳腺腺體實質(zhì)光點增強，乳導(dǎo)管稍擴展，內(nèi)未見明顯光團及占位。

2022年2月23日，某養(yǎng)老保險公司的業(yè)務(wù)員在陸某甲投保前將《被保險人告知聲明書》PDF版通過微信發(fā)送其預(yù)覽，并告知其如實填寫既往病史。

2022年3月2日，陸某甲向某養(yǎng)老保險公司購買“某終身重大疾病保險A（2021款）“，保險金額30萬元，保險期間為2022年3月2日0時至終身。陸某甲在投保時填寫《被保險人告知聲明書》項下“3.被保險人是否曾/正患有下列癥狀、疾病：任何部位的癌癥、原位癌、肉瘤、良性或惡性腫瘤、陰影、腫塊、囊腫、贅生物、占位、結(jié)節(jié)?特別是甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺結(jié)節(jié)、肺部腫塊/結(jié)節(jié)或磨玻璃影、膽囊息肉“一欄時勾選了“否“。

投保后，陸某甲因病住院治療，被診斷為：右下肺惡性腫瘤微浸潤性腺癌，左上肺原位癌。陸某甲向某養(yǎng)老保險公司申請理賠，該公司以陸某甲投保前存在病史，而其投保時未如實履行告知義務(wù)為由，解除了與陸某甲之間的保險合同，退還了相應(yīng)的保險費，并決定不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任。

【案件焦點】

1.陸某甲是否違反如實告知義務(wù)；2.某養(yǎng)老保險公司能否據(jù)此解除保險合同并免除保險責(zé)任。

【關(guān)聯(lián)法條】

《中華人民共和國民法典》第五百零九條第一款、第五百七十七條、第五百七十九條、第五百八十四條

《中華人民共和國保險法》第十條、第十六條

【典型意義】

1.保險人行使合同解除權(quán)，必須同時滿足：①投保人存在故意或重大過失的主觀過錯；②未告知事項足以影響保險人決定是否同意承保或提高保險費率（即與風(fēng)險評估的因果關(guān)系）。若保險公司無法證明未告知事項對其承保決定具有決定性影響，則解除權(quán)不成立。

2.保險法第十六條第四款（故意）與第五款（重大過失）設(shè)置了不同的法律后果：故意未告知的，無需證明與保險事故的因果關(guān)系即可拒賠；重大過失未告知的，必須證明未告知事項對保險事故的發(fā)生有“嚴(yán)重影響“。本案中，乳腺囊性占位與肺癌在發(fā)病部位、病理性質(zhì)、嚴(yán)重程度均不相同，關(guān)聯(lián)性不大，保險公司亦未舉證證明二者存在醫(yī)學(xué)上的因果關(guān)系，故不能免除賠付責(zé)任。

3.保險公司不能僅以投保人勾選“否“即主張解約拒賠，必須就“未告知事項是否影響承保決定“及“未告知事項與保險事故是否存在因果關(guān)系“承擔(dān)舉證責(zé)任。若保險公司設(shè)置的詢問事項過于寬泛或概括，亦可能因詢問不明確而免除投保人告知義務(wù)。

4.投保人應(yīng)秉持最大誠信原則如實告知，但亦無需對保險人未詢問的事項主動告知，且對于已治愈、與保險事故無關(guān)聯(lián)的既往病史，即使未告知，亦不一定導(dǎo)致拒賠后果。

【裁判結(jié)果】

一審判決如下：

某養(yǎng)老保險公司支付陸某甲保險金300000元及利息。

二審判決如下：

因陸某甲同意扣減，故應(yīng)從保險金中扣減某養(yǎng)老保險公司已退還的保險費。

某養(yǎng)老保險公司支付陸某甲保險金289020元及利息。

【案例來源】

廣西壯族自治區(qū)貴港市中級人民法院（2023）桂08民終【】號民事判決書