北京
八年前，即2018年2月，李明的父親李先生作為投保人，以兒子為被保險人向保險公司投保了一份重大疾病保險，保險金額40萬元。然而在理賠時卻一波三折。
重疾險，全稱是“重大疾病保險”，簡單來說，就是投保人買了一份保險，如果未來不幸得了合同上約定的某種大病（比如癌癥、心腦血管重疾等），保險公司會直接賠付被保險人一筆錢。
這一險種的設立初衷是為被保險人在罹患重大疾病時提供經濟保障、分擔風險。但是保險公司在合同中常會將一些治療路徑設置為理賠前提，隨著醫療手段的進步，這些治療路徑的設置是否真的合理？遇到與合同“不符”的重疾險理賠前提時，金融消費者又該如何維護自身權益？5月29日，記者從北京金融法院獲悉，近期該院就開庭審理了這樣一起涉遺傳代謝病患兒重病險理賠被拒的二審案件。
一次患兒治療方式的調整，引發重疾險理賠問題
2023年，李明因常見病在醫院例行檢查，結果卻顯示尿酮檢查結果異常、銅藍蛋白檢查結果異常。父母帶他到北京兒童醫院進一步檢查，醫院確診為肝豆狀核變性并住院治療，醫院根據李明的病情及身體情況，采取補充單一鋅劑（葡萄糖鋅片）的方式治療，而非相對傳統的螯合劑治療。
但李明和家人當時沒想到的是，正是這一治療方式的調整，引起了后期重疾險理賠問題。
保險公司認為，“被保險人未進行螯合劑治療，目前病情尚不符合上述合同約定”拒絕了李明父親提出的40萬元重疾險賠付要求。最終，雙方協商無果，李明父親代表他（即原告方）將保險公司訴至法院。
一審庭審中，保險公司認為，李明所患的肝豆狀核變性是一種可能危及生命的銅代謝障礙性疾病，以銅沉積造成的漸進性肝功能損害或神經功能惡化為特征，須配合螯合劑治療持續至少6個月。從原告的病歷材料看，原告目前是使用鋅類藥物治療，從未使用過螯合劑進行治療，故不可能處于重癥或者重癥維持治療狀態，只能是輕癥狀態或者有癥狀者的初始治療狀態，因此不符合保險合同條款中的疾病定義，未達到重癥疾病狀態，故尚不構成保險事故，不應進行保險理賠。
最終，一審法院也未能支持李明和家人的訴訟請求。李明一家不服一審判決，上訴至北京金融法院。
利用格式條款設置不合理限制患者治療選擇權等理賠障礙，法律不予支持
然而事情在二審（終審）審理過程中出現轉機。
二審案件承辦人厲莉法官在北京兒童醫院調查李明病情及治療情況時，有了新的發現。
據李明的主治醫生介紹，目前還沒有適合所有肝豆狀核變性患者的治療藥物，醫院主要是根據患者情況選擇適當的治療方案。據醫生解釋，李明還是一個孩子，最終選擇了口服補鋅的治療方案，主要是因為螯合劑治療對他存在副作用。同時上述兩種治療方式僅治療原理不同，不存在口服補鋅治療輕癥，螯合劑治療重癥的區別，有的重癥患者口服補鋅后也能達到比較好的治療效果。
北京金融法院二審最終撤銷了一審判決，要求保險公司賠償李明保險賠償金40萬元，同時也判定保險公司豁免李明保險合同后續保險費，返還其保費7051.34元。
在回顧案情時，厲莉法官告訴記者，在本案中，保險公司將一種治療路徑設置為理賠前提，實質上剝奪了被保險人和主治醫生根據病情選擇更優、更安全治療方案的法定權利，導致了雙方利益的嚴重失衡。“將理賠與否機械地與某一種具體治療手段掛鉤，而完全無視疾病本身的嚴重性及確診事實，有悖于保險產品（即重疾險）的保障本質。”她解釋道。
保險公司以未采用指定治療方式為由拒賠，在厲莉法官看來，實質上是將疾病確診的賠付標準，偷換為采用指定方式治療，不合理地限縮了保險責任范圍，不符合投保人對重大疾病保險的合理期待。
對于本案判決所體現的司法導向，厲莉法官認為，保險公司利用格式條款設置違背一般醫學標準、不合理限制患者治療選擇權的理賠障礙，法律不予支持。
通過本案的審理，她也希望能夠引導保險產品條款設計回歸保障本源、尊重醫學規律，從而促進保險行業的公平誠信與長期健康發展。
（為保護患兒隱私，文內“李明”為化名）
新京報貝殼財經記者 黃鑫宇
編輯 岳彩周
校對 穆祥桐
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