國家醫(yī)保局：藥店個人賬戶，「禁止報銷」名單來了！

5月19日，國家醫(yī)保局辦公室、財政部辦公廳發(fā)布《關(guān)于進一步加強定點零售藥店職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用監(jiān)督管理的通知》（以下簡稱《通知》），提到堅持“保基本”、建立白名單、加強定點協(xié)議、強化賦碼管理、加強基金監(jiān)管這5個方面。

根據(jù)《通知》，允許個人賬戶支付在定點零售藥店發(fā)生的合規(guī)費用，同時要始終堅持“保基本”的功能定位，合理穩(wěn)妥、靈活有度規(guī)范職工醫(yī)保個人賬戶使用，防止將不屬于基本醫(yī)療保障范圍內(nèi)的不合理費用納入支出范圍，堅決維護醫(yī)保基金安全。

另外，各省級醫(yī)保部門要在現(xiàn)有政策基礎(chǔ)上，結(jié)合當?shù)貙嶋H，商財政等部門進一步研究規(guī)范職工醫(yī)保個人賬戶支付范圍管理。

白名單內(nèi)的，個人賬戶在定點零售藥店可以支付；白名單外的，不予支付。列入白名單的，應(yīng)是經(jīng)藥監(jiān)部門正式批準注冊或備案，可以在零售藥店銷售，并且與治療密切相關(guān)、醫(yī)療屬性強、價格適宜的藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材。

以下是《通知》列舉的原則上納入白名單、不得納入白名單的詳細信息：

按照規(guī)定，各省級醫(yī)保部門原則上要于2026年9月底前，出臺全省統(tǒng)一的定點零售藥店職工醫(yī)保個人賬戶支付白名單。

《通知》強調(diào)，要堅決防止將僅為適配醫(yī)保支付、無實際醫(yī)療價值或?qū)嶋H醫(yī)療價值較低的“馬甲產(chǎn)品”納入白名單。各地制定白名單時要充分聽取行業(yè)主管部門以及定點零售藥店、參保人的意見并根據(jù)群眾需求和醫(yī)藥技術(shù)發(fā)展動態(tài)調(diào)整。

個人賬戶“白名單”，報銷標準更清晰

《通知》出臺前，國家醫(yī)保局已約談了多家知名連鎖藥店企業(yè)，重點涉及個人賬戶醫(yī)保資金違規(guī)使用問題。在此之前，央視財經(jīng)一則“藥店械字號日用品，套刷個人賬戶”報道，成為社會議論熱點。

筆者發(fā)現(xiàn)，藥店是個人賬戶使用的重要場所，但是關(guān)于個人賬戶使用條件，不少人存在一些疑惑或誤解。與此同時，部分賬號僅強調(diào)個人賬戶的覆蓋面，而忽視相關(guān)使用條件，這樣加深了民眾對醫(yī)保政策的誤解程度。

這次《通知》直接在開頭強調(diào)“保基本”“白名單制度”，恰好回應(yīng)了這一點。

其中，“白名單”制度也讓定點藥店、參保人對個人賬戶使用的理解更透徹——能否使用個人賬戶資金報銷，標準十分清晰。

需要一提的是，國家部門強調(diào)堅持“保基本”功能定位，已經(jīng)是多次了。

例如，2021年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》并規(guī)定，個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

2023年，國家醫(yī)保局出臺《關(guān)于做好基本醫(yī)療保險醫(yī)用耗材支付管理有關(guān)工作的通知》并要求，堅持“保基本”功能定位；非治療性康復(fù)器具等，不得納入醫(yī)保支付范圍。

藥店布局大健康

嚴格劃分“強醫(yī)療”“弱醫(yī)療”

為什么強調(diào)醫(yī)保基金的“保基本”功能定位？

第一，醫(yī)保基金是有限的，使用是一定范圍內(nèi)的，有限的資金聚焦于一定的范圍，突出醫(yī)保的“保障”核心屬性，避免使用邊界模糊。第二，這也是防止參保人濫用個人賬戶資金，對其他參保人造成不公平對待。

在“保基本”的基礎(chǔ)上，《通知》建立“白名單”制度進行細化補充，通過具體的清單形式來消除監(jiān)管過程中的模糊空間，即什么能刷個人賬戶，什么不能刷個人賬戶，一目了然。

在“白名單”規(guī)定中，《通知》特別強調(diào)了非白名單產(chǎn)品，如保健品、生活用品以及弱醫(yī)療的“械字號”生活產(chǎn)品，而這些產(chǎn)品往往也是“違規(guī)使用個人賬戶”的重災(zāi)區(qū)。

對于藥店企業(yè)而言，個人賬戶白名單制度，可以讓門店銷售體系更加合規(guī)化，即無論是藥品、生活用品還是大健康產(chǎn)品，以往的串換騙保途徑直接被“白名單”制度斬斷。

另一方面，藥店企業(yè)布局大健康品類，將被徹底劃分“強醫(yī)療”“弱醫(yī)療”兩種模式。

前者主打康復(fù)器械、慢病護理、醫(yī)用耗材等合規(guī)產(chǎn)品，相應(yīng)地專業(yè)服務(wù)要求會更高，可以走個人賬戶報銷，須嚴格遵守“白名單”規(guī)定；后者聚焦保健品、藥食同源、個護美妝等品類，需要顧客自費購買，更加考驗門店的選品和營銷能力。

針對上游環(huán)節(jié)，國家醫(yī)保局表示，對于通過欺騙偽造獲等手段獲取醫(yī)保編碼的產(chǎn)品，發(fā)現(xiàn)一例、清理一例，立即停用醫(yī)保編碼。

未來，市面上依靠“弱醫(yī)療”普通產(chǎn)品騙取醫(yī)保基金的生產(chǎn)企業(yè)，將被清理出局。這樣既鞏固了基金安全，又凈化了產(chǎn)業(yè)生態(tài)環(huán)境。