買了雇主責任險就高枕無憂？法院：賠償有“頂”

【裁判要旨】

1.雇主責任險的保險責任為"依照中華人民共和國法律應由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任"，該"經(jīng)濟賠償責任"即為用人單位應承擔的工傷保險待遇支付責任，保險公司應在此范圍內(nèi)根據(jù)合同約定承擔賠償責任。

2.用人單位與勞動者達成的工傷調(diào)解協(xié)議未經(jīng)保險公司同意且保險人不予認可，該協(xié)議對保險公司不具有約束力。賠償金額超出工傷保險待遇標準的，保險人仍按合同約定給付保險金。

3.財產(chǎn)保險遵循損失補償原則，被保險人不能通過保險賠償獲得超出其實際損失的利益。調(diào)解賠償金額低于合同約定的，按調(diào)解金額賠付；高于工傷保險待遇標準的，以工傷保險待遇為上限。

4.保險合同約定的賠償項目與工傷保險待遇項目不一致時，無法逐項比對，應以賠償金總額與用人單位應支付的工傷保險待遇總額進行比較，超出部分不予支持。

【基本案情】

2020年4月，紡織公司向保險公司投保了雇主責任險，保險期間為2020年4月12日至2021年4月11日，紡織公司依約支付了保險費用。保險條款第三條約定：“被保險人的雇員在雇傭期間因從事工作而遭受意外事故或患與工作有關的職業(yè)疾病所致的傷、殘或死亡，可以被認定為工傷，依照中華人民共和國法律應由被保險人承擔的經(jīng)濟賠償責任，保險人按照本保險合同約定負責賠償。 ”保單第十五條約定了門急診及住院的限額，以及相關醫(yī)療費、誤工費的免賠額。

2020年5月9日，保險公司簽發(fā)批單一份，將紡織公司田某新增為投保人員，職業(yè)類別為三類。2020年8月23日，田某在紡織公司工作期間摔傷，送醫(yī)治療產(chǎn)生醫(yī)療費18557.81元。2021年5月17日，人力資源和社會保障局出具工傷認定書，認定田某為工傷。2021年12月27日，勞動能力鑒定委員會出具勞動能力鑒定結(jié)論通知書，鑒定結(jié)論為田某致殘程度為八級。

2020年9月15日，江陰市某醫(yī)院開具疾病診斷治療意見書，治療意見為田某需休息半年。紡織公司與田某達成工傷調(diào)解協(xié)議書，約定雙方勞動關系于2022年4月26日解除， 紡織公司一次性支付田某工傷賠償金和各項補償金12萬元。 紡織公司于2022年5月22日向田某支付了12萬元。

【案件焦點】

保險公司是否應當按照工傷保險待遇賠償標準賠付紡織公司保險金。

【關聯(lián)法條】

《中華人民共和國民法典》第一百七十六條、第五百七十七條

《中華人民共和國保險法》第十三條、第十四條

【典型意義】

1.雇主責任險以用人單位對工傷員工依法承擔的民事賠償責任為保險標的，屬于財產(chǎn)保險，遵循損失補償原則。其保險范圍是員工構(gòu)成工傷時用人單位須承擔的法定賠償責任，與工傷保險功能類似但賠付項目存在差異，司法實踐中易混淆，需嚴格區(qū)分。

2.應以用人單位應支付的工傷保險待遇作為賠償上限。被保險人從保險人處獲得的賠償不能超出其實際損失，用人單位與員工自行達成的調(diào)解金額超出工傷保險待遇標準的，保險公司仍按合同約定在限額內(nèi)賠付；低于標準的，按調(diào)解金額賠付。

3.用人單位與勞動者的工傷調(diào)解協(xié)議對保險公司不具有約束力。保險公司并非調(diào)解協(xié)議主體，用人單位先行賠償?shù)慕痤~不能直接約束保險人，人民法院應按照雇主責任保險合同約定確定保險金數(shù)額，未經(jīng)保險公司確認的調(diào)解金額不能突破合同約定的賠償范圍。

4.保險合同以人身損害賠償項目為賠付項目的，應按合同約定計算各項賠付金額，但賠償總額不得超過用人單位應支付的工傷保險待遇。各項賠付項目與工傷保險待遇項目不一致時，以總額比較確定最終賠償金額，既尊重當事人意思自治，又堅守損失補償原則底線。

【裁判結(jié)果】

一審判決如下：

1.保險公司應于判決發(fā)生法律效力之日起十日內(nèi)支付紡織公司保險賠償款103457.81元；

2.駁回紡織公司的其余訴訟請求。

二審判決如下：駁回上訴， 維持原判。

【案例來源】

江蘇省無錫市中級人民法院（2023）蘇02民終【】號民事判決書