低密度脂蛋白降幅>50%成標(biāo)配！2026中國降脂共識(shí)：這樣起始治療，心血管獲益最大化

血脂管理，贏在起點(diǎn)。近年來，盡管降脂藥物迭代迅速，但我國臨床實(shí)踐中低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）的達(dá)標(biāo)率依然未能令人滿意。追根溯源，治療起步階段的策略選擇往往決定了后續(xù)療效的天花板。

近日，《起始降膽固醇策略選擇的中國專家共識(shí)》正式發(fā)布。共識(shí)明確指出：面對(duì)日益嚴(yán)格的血脂干預(yù)目標(biāo)，降脂治療正經(jīng)歷從傳統(tǒng)“階梯式遞增”向“早期聯(lián)合出擊”的范式轉(zhuǎn)變。如何為不同風(fēng)險(xiǎn)特征的中國患者量身定制“第一口藥”？本文將為您系統(tǒng)拆解共識(shí)核心路徑。

理念升級(jí)：

為何必須重視“起始策略”？

過去，臨床常采用“單藥起步→劑量遞增→效果不佳再加新藥”的階梯模式。然而，這種模式易使患者長期暴露于血脂不達(dá)標(biāo)狀態(tài)，錯(cuò)失心血管保護(hù)的最佳窗口。

新共識(shí)強(qiáng)調(diào)，起始治療必須瞄準(zhǔn)“雙達(dá)標(biāo)”（即LDL-C絕對(duì)值與相對(duì)降幅同時(shí)滿足要求）。早期、積極地采用合理方案，不僅能快速壓低下游風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)，更能顯著提升患者長期堅(jiān)持治療的意愿，最終轉(zhuǎn)化為明確的心血管生存獲益。

精準(zhǔn)開局：

中國人群的“第一處方”怎么選？

共識(shí)立足國人代謝特征與真實(shí)世界數(shù)據(jù)，對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)層級(jí)給出了差異化的起始推薦：

1、基石首選：中等強(qiáng)度他汀+膽固醇吸收抑制劑

與歐美指南偏好“高強(qiáng)度他汀單藥開局”不同，共識(shí)明確指出：中等強(qiáng)度他汀聯(lián)合依折麥布等膽固醇吸收抑制劑，是我國ASCVD二級(jí)預(yù)防患者的理想起點(diǎn)。

• 優(yōu)勢：該組合可實(shí)現(xiàn)＞50%的LDL-C降幅，兼顧療效與安全性，患者依從性顯著優(yōu)于高強(qiáng)度他汀單藥。

• 優(yōu)化細(xì)節(jié)：若選用單片固定劑量復(fù)方制劑（FDC），其達(dá)標(biāo)率與安全性表現(xiàn)優(yōu)于自由搭配方案，大幅簡化用藥流程。

• 適用擴(kuò)展：ASCVD高危的糖尿病/重度慢性腎病患者、基線LDL-C≥4.9 mmol/L的一級(jí)預(yù)防或家族性高膽固醇血癥（FH）患者，均可將其作為優(yōu)選方案。

2、高危強(qiáng)化：基線偏高者，直接“多靶點(diǎn)”出擊

對(duì)于基線LDL-C≥4.9mmol/L的ASCVD超高危患者或FH人群，若預(yù)估雙藥難以達(dá)標(biāo)，共識(shí)推薦直接啟動(dòng)“中等強(qiáng)度他汀+膽固醇吸收抑制劑+PCSK9抑制劑”三聯(lián)方案。若患者屬歐美指南定義的高危范疇，也可考慮高強(qiáng)度/最大耐受他汀聯(lián)合吸收抑制劑及PCSK9抑制劑的強(qiáng)化組合。

3、特殊困境：不耐受與罕見病的突圍路徑

• 他汀不耐受人群：根據(jù)ASCVD風(fēng)險(xiǎn)分層，可依次選擇膽固醇吸收抑制劑單藥、聯(lián)合PCSK9抑制劑；或啟用新型非他汀藥物貝派地酸及其與吸收抑制劑/PCSK9抑制劑的組合，有效避開肌肉相關(guān)不良反應(yīng)。

• ≥75歲老年人/一級(jí)預(yù)防：可優(yōu)先考慮膽固醇吸收抑制劑，或中等強(qiáng)度他汀（如含天然洛伐他汀的血脂康）起步。

• 純合子家族性高膽固醇血癥（HoFH）：需多管齊下。起始策略包括：①他汀+吸收抑制劑+PCSK9i基礎(chǔ)三聯(lián)；②三聯(lián)+脂蛋白分離術(shù)；③三聯(lián)+普羅布考（尤其合并黃色瘤者）；④條件允許時(shí)，依維蘇單抗或洛美他派也可納入起始聯(lián)合陣列。

4、新型藥物與前沿組合

• 貝派地酸：作用于HMG-CoA還原酶上游，不在骨骼肌代謝，適用于他汀不耐受的高膽固醇血癥/HeFH患者。

• 依維蘇單抗&洛美他派：分別靶向ANGPTL3與MTP，已獲FDA批準(zhǔn)用于≥1歲兒童及成人HoFH，可作為難治性病例的起始選擇。

• 四聯(lián)強(qiáng)效方案：高強(qiáng)度他汀+膽固醇吸收抑制劑+貝派地酸+PCSK9i。基于2025年ESC/EAS指南更新，該組合平均LDL-C降幅可達(dá)86%，為ASCVD超高危與HeFH患者提供了理論上的最強(qiáng)起始路徑。

決策羅盤：

影響起始策略的四大關(guān)鍵

起始處方絕非“一刀切”。臨床決策需綜合評(píng)估以下維度：

1. 風(fēng)險(xiǎn)分層與基線值：ASCVD危險(xiǎn)層級(jí)與初始LDL-C水平是決定目標(biāo)值與所需降幅的“導(dǎo)航儀”。

2. 生理狀態(tài)與禁忌：嚴(yán)格規(guī)避妊娠期、哺乳期及嚴(yán)重肝功能損害者使用他汀；重度腎功能不全者需禁用或慎用特定品種。

3. 藥物相互作用：排查抗生素、抗凝藥等聯(lián)用可能帶來的協(xié)同或拮抗效應(yīng)，防效減或增毒。

4. 患者耐受與意愿：方案必須貼合患者的生活習(xí)慣、心理預(yù)期與經(jīng)濟(jì)條件，確保“開得出處方，留得住患者”。

長贏之道：

如何讓降脂治療“不脫軌”？

再完美的方案，若患者中途停藥也是徒勞。共識(shí)從四個(gè)層面給出依從性管理建議：

• 做減法：優(yōu)先推薦固定劑量復(fù)方制劑（FDC），每日一次，減少藥片數(shù)量與服藥頻次。

• 量體裁衣：結(jié)合合并癥、肝腎功能及既往不良反應(yīng)史，動(dòng)態(tài)微調(diào)方案，避免“一刀切”帶來的不適。

• 認(rèn)知賦能：通過科普視頻、圖文手冊及基層健康管理，讓患者真正理解“降脂就是保命”的底層邏輯。

• 醫(yī)患同盟：建立定期隨訪機(jī)制，及時(shí)解答疑慮，用信任與溝通筑牢長期治療的防線。

血脂管理是一場與時(shí)間的賽跑。2026版共識(shí)為我們繪制了清晰的“起跑路線圖”：摒棄盲目試探，擁抱早期聯(lián)合；立足國人數(shù)據(jù)，追求精準(zhǔn)達(dá)標(biāo)。科學(xué)選擇起始策略，不僅能快速跨越達(dá)標(biāo)門檻，更能為心血管健康贏得長久的“安全紅利”。

參考文獻(xiàn)：起始降膽固醇策略選擇的中國專家共識(shí), 《中國循環(huán)雜志》，2026年第41卷第5期

來源 | 梅斯心血管新前沿

撰文 | 木白

編輯 | 木白